Cirug¨ªa de la obesidad en tiempos de Ozempic: ¡°No son tratamientos que compiten, sino que se complementan¡±

Los innovadores f¨¢rmacos contra la obesidad, que ayudan a perder alrededor del 15% del peso del paciente, han revolucionado la lucha contra esta compleja enfermedad cr¨®nica. Estos medicamentos, conocidos como agonistas del receptor GLP-1, imitan las hormonas que de forma natural generan la sensaci¨®n de saciedad: act¨²an en el intestino y mandan una se?al al cerebro para hacernos sentir llenos. Su ¨¦xito ha sido tal, que ha sacudido los cimientos de la atenci¨®n a la obesidad hasta hacer replantear estrategias terap¨¦uticas ampliamente consolidadas, como la cirug¨ªa de la obesidad (bari¨¢trica). Una investigaci¨®n publicada en Jama Network Open ha documentado que entre 2022 y 2023, en Estados Unidos, a la vez que crec¨ªa un 123% las personas a las que se les recetaban los nuevos medicamentos, se reduc¨ªa un 25% aquellos pacientes que se somet¨ªan a un procedimiento quir¨²rgico bari¨¢trico.

Los expertos consultados avanzan que, en una enfermedad tan intrincada como la obesidad, ninguna herramienta sobra, ni los f¨¢rmacos, ni la cirug¨ªa. Pero la irrupci¨®n de los nuevos medicamentos ha obligado a repensar el encaje de las distintas estrategias disponibles en la atenci¨®n a esta enfermedad cr¨®nica y fijar d¨®nde quedan exactamente los l¨ªmites y los tiempos de cada arma terap¨¦utica. ¡°No son dos tratamientos que compitan, sino que se complementan¡±, defiende Jos¨¦ Balibrea, jefe de Cirug¨ªa Endocrino-Metab¨®lica y Bari¨¢trica del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.

La cirug¨ªa bari¨¢trica incluye todas esas t¨¦cnicas quir¨²rgicas que alteran la anatom¨ªa gastrointestinal para reducir la ingesta y la absorci¨®n de los alimentos. Est¨¢ indicada para los casos m¨¢s severos de obesidad, esto es, pacientes con un ¨ªndice de masa corporal por encima de 40 o mayor de 35 si hay patolog¨ªas asociadas. El estudio de Jama Network Open admite que, por ahora, es ¡°el tratamiento m¨¢s eficaz y duradero para la obesidad¡±, pero la aparici¨®n de los nuevos f¨¢rmacos y la tendencia a los medicamentos en detrimento de la cirug¨ªa abre un escenario lleno de inc¨®gnitas. Se desconoce si la tendencia observada se consolidar¨¢ o cu¨¢les ser¨¢n los resultados a largo plazo de ese potencial giro asistencial.

Andreea Ciudin, jefa de la Unidad de Tratamiento Integral de la Obesidad del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona y miembro de la junta directiva de la Sociedad Espa?ola para el Estudio de la Obesidad, admite que los agonistas de GLP-1 son una estrategia revolucionaria: ¡°Por primera vez tenemos tratamientos basados en la fisiopatolog¨ªa de la obesidad¡±. Y se explica: ¡°En una persona sin obesidad, cuando come, el intestino sintetiza un p¨¦ptido cuya funci¨®n, entre otras, es llegar al cerebro para dar la se?al de que has comido y de saciedad. En la obesidad hay un desequilibrio en la regulaci¨®n del apetito y en c¨®mo funciona el metabolismo y una de las causas es que el cerebro no recibe bien esta informaci¨®n, sea porque el intestino no sintetiza bien esta mol¨¦cula o porque no llega bien la se?al al cerebro¡±. Lo que hacen los nuevos f¨¢rmacos, comercializados bajo marcas como Ozempic, es imitar el papel de ese p¨¦ptido para hacer llegar la informaci¨®n correcta de saciedad al cerebro.

Estos medicamentos se han convertido en una de las grandes promesas para combatir la enfermedad, pero todas las voces consultadas coinciden en que su irrupci¨®n no supone, al menos a corto y medio plazo, el fin de la cirug¨ªa bari¨¢trica. De hecho, ninguno de los tratamientos disponibles, ni quir¨²rgicos ni farmacol¨®gicos, son curativos. La obesidad es cr¨®nica y el abordaje tendr¨¢ que seguir siendo multidisciplinar, avisa Albert Goday, jefe de secci¨®n de Endocrinolog¨ªa del Hospital del Mar: ¡°El escenario no es que han llegado estos medicamentos, van a completar todo el mercado y la cirug¨ªa ya est¨¢ desfasada. Este mensaje es absolutamente err¨®neo. Que tengamos opciones diferentes para una enfermedad cr¨®nica tan grave y tan heterog¨¦nea es muy positivo. Pero las 400 personas que tenemos en el hospital esperando para ser operadas no van a borrarse de la lista de espera porque haya un par de medicamentos muy efectivos¡±, advierte.

La realidad es m¨¢s compleja. Lo saben bien Antonio Fern¨¢ndez, de 36 a?os, y su pareja, Sara G¨®mez, de 34. Ambos se operaron hace cinco a?os. ?l lleg¨® a pesar 155 kilos. Ella, 118. No pod¨ªan ni atarse los zapatos, cuentan. ¡°Con esos kilos, eres una persona in¨²til. No te puedes mover, no puedes trabajar ni hacer vida normal. No te ves capaz de nada¡±, relata Fern¨¢ndez. ?l fue el primero en entrar en la Unidad de Obesidad Grave del Mar y empezar a ¡°cambiar el chip¡±. Porque no es solo una operaci¨®n, adelanta: ¡°El proceso m¨¢s grande es reconocer que tienes una enfermedad y dejarte ayudar y aconsejar por los profesionales para aprender a comer y a vivir¡±.

Despu¨¦s de Fern¨¢ndez fue su mujer. Y tras ellos, varios miembros m¨¢s de su familia con obesidad grave. Goday cuenta que la pareja fue un ejemplo para su entorno, tuvieron ¡°capacidad de contagio positivo¡± y ayudaron a mejorar la salud de varios familiares: ¡°De lo que m¨¢s orgullosos nos sentimos es que hemos conseguido empoderarlos y ahora son conscientes de que viven con una enfermedad y tienen que contribuir para que no se desmadre. Ellos no son culpables de esta enfermedad¡±, subraya el m¨¦dico.

El tratamiento m¨¢s eficaz

A prop¨®sito de las esperanzas puestas en los agonistas de GLP-1, Goday resuelve sin titubeos: ¡°Bienvenidos sean, pero no es el ¨²nico pilar del tratamiento¡±.

La obesidad es mucho m¨¢s enrevesada de lo que parece. Por los tipos y grados de la enfermedad, el acceso a los f¨¢rmacos (no est¨¢n financiados para esta enfermedad) y los resultados en salud. Anna Casajoana, especialista en cirug¨ªa bari¨¢trica del Hospital del Mar, asegura que el porcentaje de peso que se logra bajar con los f¨¢rmacos es inferior al que se consigue con la cirug¨ªa: ¡°Ahora mismo, los f¨¢rmacos que tenemos hoy en d¨ªa, por mucho que est¨¦n mejorando, tienen una indicaci¨®n cuando hay sobrepeso. No es un tratamiento para una enfermedad establecida con obesidad. ?Que puede ser un puente para pacientes que no tienen clara la cirug¨ªa y quieren probar primero tratamiento farmacol¨®gico? Es una opci¨®n, pero a la que lo interrumpes, el paciente gana peso porque no hemos hecho otra intervenci¨®n m¨¢s all¨¢, no ha habido intervenci¨®n educacional de h¨¢bitos saludables. En un futuro, todos esperamos que el tratamiento de la obesidad no sea quir¨²rgico porque sabemos que la cirug¨ªa no es la soluci¨®n m¨¢gica, pero hoy en d¨ªa es el tratamiento m¨¢s eficaz que tenemos¡±, defiende la cirujana.

Los agonistas de GLP-1 disponibles son todav¨ªa una primera generaci¨®n y, a pesar de sus buenos resultados y de investigaciones en marcha para mejorar y optimizar todav¨ªa m¨¢s su potencial, por lo pronto, los resultados en salud se muestran m¨¢s favorables con la cirug¨ªa. Un estudio publicado en Nature Medicine concluy¨®, por ejemplo, que las intervenciones quir¨²rgicas se asociaban con una mayor reducci¨®n de la incidencia de insuficiencia card¨ªaca congestiva. ¡°La cirug¨ªa genera una p¨¦rdida de peso significativamente mayor, mejora los problemas cardiovasculares y las enfermedades por h¨ªgado graso, y el control de la diabetes es similar. Tambi¨¦n aumenta significativamente la longevidad y reduce el riesgo de c¨¢ncer¡±, enumera Balibrea, que es tambi¨¦n portavoz de la Asociaci¨®n Espa?ola de Cirujanos.

Por otra parte, ni los agonistas de GLP-1 ni la cirug¨ªa bari¨¢trica est¨¢n exentos de reca¨ªdas. Se pueden producir reganancias de peso tras ambas estrategias terap¨¦uticas. Goday vuelve incidir en la importancia de un abordaje integral: ¡°Tienes que hacer un replanteamiento de que tienes una enfermedad cr¨®nica. El medicamento, sin todo este contexto de empoderamiento de la persona, no va a funcionar. Y las operaciones tampoco son un tratamiento definitivo. Esta enfermedad est¨¢ intentando ganarte la partida como sea y tu entorno, los precios de los alimentos y la publicidad est¨¢n ayudando a ganarte la partida. Cada vez hay m¨¢s herramientas, pero tenemos muchos enemigos en contra para que la enfermedad gane la batalla¡±.

En lo que coinciden todas las voces consultadas es que, en los casos m¨¢s severos, se seguir¨¢ necesitando una intervenci¨®n quir¨²rgica. ¡°La cirug¨ªa bari¨¢trica quedar¨¢ para pacientes que, habiendo recibido tratamiento, no responden, que no consiguen el resultado adecuado o que no pueden pagarlo¡±, sintetiza Balibrea.

Sinergias entre f¨¢rmacos y cirug¨ªa

En el nuevo escenario que se abre tras la aparici¨®n de las nuevas estrategias terap¨¦uticas, tambi¨¦n hay cabida para las sinergias. El cirujano del Germans Trias i Pujol apuesta a que estos f¨¢rmacos pueden ayudar a disminuir las segundas cirug¨ªas ocasionadas por la ganancia de peso. ¡°Tras la cirug¨ªa bari¨¢trica, puedes a?adir uno de estos f¨¢rmacos para mantener la p¨¦rdida de peso o para bloquear la reganancia si se detecta precozmente¡±. Tambi¨¦n se podr¨ªan usar para bajar de peso antes de la cirug¨ªa.

Coincide Ciudin: ¡°Hay que reescribir la historia. [Estas dos estrategias terap¨¦uticas] no pueden ser excluyentes, pueden ir juntas. La cirug¨ªa bari¨¢trica no va a desaparecer, tiene un lugar en la obesidad de grado muy severo, como se hac¨ªa al principio, cuando apareci¨®. Pero todav¨ªa falta mucho por hacer, ver d¨®nde quedan estos nuevos f¨¢rmacos y si tienen un potencial similar a la cirug¨ªa bari¨¢trica¡±.