?Poner orden o hacer caja?

El d¨¦ficit sanitario de las comunidades aut¨®nomas es m¨¢s resultado de d¨¦ficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o tambi¨¦n ayudar a que el uso de los servicios sea m¨¢s efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relaci¨®n con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad p¨²blica sean mucho m¨¢s aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos pol¨ªticos.

Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por s¨ª solos no son "la" soluci¨®n a nada sino s¨®lo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de pol¨ªtica sanitaria. La segunda es que no se deber¨ªa hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios p¨²blicos en plural: pueden ir desde ser un bruto "impuesto a los enfermos" hasta afinados instrumentos que incentiven a m¨¦dicos y pacientes a elegir los tratamientos m¨¢s efectivos y de menor coste, y con exenciones y l¨ªmites m¨¢ximos seg¨²n la capacidad econ¨®mica de los pacientes.

Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicaci¨®n m¨¢s selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago ser¨ªa aquel que recauda poco porque s¨®lo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aqu¨ª la prescripci¨®n es clara: no s¨®lo el coste de gesti¨®n debe ser lo m¨¢s bajo posible sino que la identificaci¨®n del uso inadecuado debe hacerse con criterios cient¨ªficos y cl¨ªnicos. El resultado no se medir¨¢ tanto por los euros obtenidos como por la reducci¨®n del uso innecesario.

?Por d¨®nde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar all¨ª donde la identificaci¨®n de lo inadecuado sea m¨¢s clara y f¨¢cil de gestionar es la mejor gu¨ªa. La aplicaci¨®n selectiva de copagos en urgencias con criterios m¨¦dicos es compleja pero factible, siempre que se aplique tambi¨¦n a los dem¨¢s servicios y que el origen de la inadecuaci¨®n no sea la falta de respuesta adecuada en la atenci¨®n primaria.

En el caso de las visitas de atenci¨®n primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presi¨®n innecesaria por s¨ªntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (m¨¢s presi¨®n a urgencias) y evitar que cr¨®nicos que deber¨ªan acudir a la consulta con m¨¢s frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitaci¨®n, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc¨¦tera.

El caso de los medicamentos es m¨¢s claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmac¨¦utico actual hacia copagos evitables (no pagar m¨¢s por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto m¨¢s necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedar¨ªan exentos s¨®lo los realmente m¨¢s pobres.

No corresponde a los economistas sino a los cl¨ªnicos y a la evidencia cient¨ªfica se?alar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable seg¨²n coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible l¨ªmite m¨¢ximo a la aportaci¨®n acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exenci¨®n para rentas bajas y ni?os, aportaci¨®n evitable seg¨²n diferencia de precio entre equivalentes, copago seg¨²n efectividad y relaci¨®n coste/efectividad del tratamiento, dise?o de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc¨¦tera. Son estos detalles y no el hecho en s¨ª de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.

Si los copagos se dise?an con el objetivo de hacer caja (aplicaci¨®n m¨¢s extensiva), opci¨®n pol¨ªtica l¨ªcita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos p¨²blicos lleve a imponer m¨¢s medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro m¨¢s de ingresos impositivos es siempre m¨¢s progresivo que el mismo euro obtenido a trav¨¦s de un precio p¨²blico, tasa o copago.

Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "c¨¦ntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible dise?ar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables l¨ªmites al copago acumulado (cantidad m¨¢xima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a poblaci¨®n infantil.

Los servicios no cl¨ªnicos que presta la sanidad p¨²blica son un buen campo de aplicaci¨®n (hosteler¨ªa hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura p¨²blica y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliaci¨®n cobertura odontol¨®gica, podolog¨ªa, oftalmolog¨ªa, etc¨¦tera): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvenci¨®n y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.

Jaume Puig-Junoy es miembro del Departamento de Econom¨ªa de la Universitat Pompeu Fabra y Centro de Investigaci¨®n en Econom¨ªa y Salud (CRES).