Razones para no temer el copago sanitario

Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmac¨¦utico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo aprior¨ªstico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.

En nueve de los 15 pa¨ªses de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas m¨¦dicas, hospitalizaciones, farmacia, atenci¨®n dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagn¨®sticas, transporte sanitario, pr¨®tesis, etc. De esos nueve pa¨ªses, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son pa¨ªses n¨®rdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada expl¨ªcitamente, con gran nivel de elecci¨®n y muchos copagos.

En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero tambi¨¦n se pagan m¨¢s impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuant¨ªa y normalmente vinculados al nivel de renta. En ning¨²n pa¨ªs se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.

Es bien conocido que cuando algo est¨¢ plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Adem¨¢s, como "ya hemos pagado" y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiaci¨®n de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.

Si no se establecen l¨ªmites o techos m¨¢ximos, pueden constituir un "impuesto" sobre los m¨¢s enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exenci¨®n), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en t¨¦rminos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la dif¨ªcil decisi¨®n de discriminar entre lo de m¨¢s valor y lo de menos valor.

Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los m¨¢s enfermos, puede haber un efecto compensaci¨®n y llegar a generar m¨¢s gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos m¨¢s graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el s¨ª y el no.

En Espa?a, el dise?o del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: solo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepci¨®n de ciertos medicamentos para tratamientos cr¨®nicos en los que el copago es del 10%, con un l¨ªmite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasi¨®n de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del n¨²mero de recetas que de otra forma no se habr¨ªa producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer a?o de gratuidad. El impacto financiero para el sector p¨²blico (gratuidad m¨¢s riesgo moral) puede suponer un incremento del gasto de m¨¢s del 100%.

Adem¨¢s, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad econ¨®mica, un pensionista que cobre una pensi¨®n elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con ni?os peque?os, s¨ª paga.

En definitiva, recomendar¨ªamos: 1) modificar el dise?o del copago farmac¨¦utico, eliminando la arbitraria distinci¨®n entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensaci¨®n ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios p¨²blicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en funci¨®n de criterios cl¨ªnicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protecci¨®n de los m¨¢s d¨¦biles econ¨®micamente y los m¨¢s enfermos. Esto podr¨ªa consistir en la fijaci¨®n de un l¨ªmite m¨¢ximo de contribuci¨®n al trimestre o al a?o en funci¨®n de la renta familiar, con exenci¨®n total de las rentas m¨¢s bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensi¨®n, y tratamiento especial de los casos de enfermedad cr¨®nica o multipatolog¨ªa. El copago y otras formas de contribuci¨®n no deben empobrecer, por lo que el l¨ªmite deber¨ªa suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

Jaume Puig-Junoy (Universidad Pompeu Fabra) y Marisol Rodr¨ªguez (Universidad de Barcelona)