?Qui¨¦n mete el bistur¨ª?

Un espa?ol visita entre nueve y diez veces al a?o al m¨¦dico, el doble que un franc¨¦s o un brit¨¢nico. Ingiere m¨¢s medicaci¨®n (sobre todo antibi¨®ticos) que cualquier europeo. Solo el 15% de las veces que acude a un servicio de urgencias es para un caso realmente agudo. Y su esperanza de vida es una de las m¨¢s altas de Europa. Cabr¨ªa deducir que su longevidad es el fruto de sumar una forma de vida m¨¢s saludable y un sistema sanitario accesible y de calidad. Luego nada deber¨ªa cambiar. Los expertos no lo ven as¨ª: entienden que se han producido abusos, que el sistema sanitario espa?ol "tiene exceso de grasa" y que el enfermo est¨¢ cambiando. Hay que modificar el modelo. Pero hacerlo en medio de una crisis econ¨®mica obliga a una pregunta: ?Est¨¢n los pol¨ªticos preparados para hacer de cirujanos?

l futuro es incierto por muchos motivos. Lo anuncia Albert Jovell, m¨¦dico formado en Harvard y presidente del Foro Espa?ol de Pacientes: "Tenemos que considerar si el sistema podr¨¢ pagar lo que se le viene encima. Cada vez habr¨¢ m¨¢s pacientes con varias enfermedades. Se nos avecina una epidemia de diabetes: un tercio de la poblaci¨®n lo sufrir¨¢ y eso generar¨¢ problemas de infartos, transplantes, cegueras...". La tendencia la confirma Eduard Portella, director de Antares Consulting, una compa?¨ªa especializada en gesti¨®n de la salud con oficinas en varios pa¨ªses de Europa: "Hay una crisis de modelo. La oferta es muy especializada, est¨¢ pensada para otro tipo de enfermo, el que tiene m¨¢s de una enfermedad, que nada tiene que ver con el de ahora. Y el problema ya no ser¨¢ curarlo, sino mantenerlo con buena calidad de vida. As¨ª, unos pocos gastan casi todo. Y nos encontramos con unos servicios sociales que son un mundo aparte".

El diagn¨®stico del sistema sanitario muestra que adolece de otro problema. El de la falta de informaci¨®n. El ciudadano deber¨ªa saber que hay hospitales en Espa?a cuyo riesgo de mortalidad tras la utilizaci¨®n de una angioplastia coronaria es del doble respecto a otros centros. O que la tasa de mortalidad de ciertas dolencias menores registran diferencias de entre 2,2 y 4,5 veces entre ¨¢reas de salud. Datos que son desconocidos para los pacientes.

El ciudadano no tiene datos sobre los resultados de los hospitales

Cuando se habla de sanidad en Espa?a, el debate p¨²blico ha estado caracterizado durante muchos a?os por una especie de concurso de buenas pr¨¢cticas electorales seg¨²n el cual se trataba de analizar quien promet¨ªa mayor n¨²mero de hospitales y centros de salud. Se ha reflexionado sobre la equidad y la universalidad del acceso a la sanidad como una conquista que nos acerca a los pa¨ªses m¨¢s avanzados socialmente. Se da por sentado que el sistema es excelente y m¨¢s barato que en otros pa¨ªses de Europa. Es la joya de la corona de nuestro Estado del bienestar. Se acepta que hay un abuso en el consumo de medicamentos y conviene reducir el precio de la factura farmac¨¦utica. Llegado el momento en el que la crisis econ¨®mica coloca a las comunidades aut¨®nomas (para las que la sanidad ocupa un 40% de su presupuesto) en la tesitura de tener que hacer recortes, el debate deber¨ªa ser otro. ?Puede ser la sanidad m¨¢s eficiente con menor coste?

Determinadas escenas son recurrentes a la hora de hacer una descripci¨®n de problemas que aquejan a la sanidad p¨²blica espa?ola. Pacientes en lista de espera desesperados porque su dolencia no acaba de solucionarse; servicios de urgencia con enfermos aguardando un diagn¨®stico en un pasillo o ancianos que deben esperar, entre fuertes dolores, dos meses para una prueba diagn¨®stica; ciudadanos que han sufrido las consecuencias de una negligencia. Escenas que suelen ir acompa?adas de las declaraciones de m¨¦dicos y enfermeros quejosos por un salario escaso que no recompensa tantos a?os de estudio. Es la foto de una sanidad necesitada de m¨¢s inversiones.

Pero hay otros problemas que no est¨¢n en la superficie, porque su conocimiento no est¨¢ al alcance del ciudadano. Se debaten en simposios o se difunden en revistas m¨¦dicas. Por ejemplo, las hospitalizaciones evitables para casos de complicaciones de diabetes pueden ser 12 veces m¨¢s frecuentes en un ¨¢rea de salud que en otra. Los ingresos en hospitales debido a psicosis afectivas pueden ser 28 veces m¨¢s frecuentes en un ¨¢rea de salud que en otra. El uso inapropiado de procedimientos (por ejemplo, la prostatectom¨ªa) puede variar hasta 7,7 veces. El aumento en la cifra de ces¨¢reas es injustificado y se est¨¢ generalizando. Estos y otros datos son s¨ªntomas de ineficacia y de abusos dentro del sistema. As¨ª que dos escenas pueden aparecer contradictorias en un mismo hospital: tenemos al enfermo que aguarda en un pasillo para ser ingresado junto al paciente que ingresa demasiadas veces.

Los cambios sociales y de poblaci¨®n obligan a cambiar el modelo

Los expertos coinciden en una frase cuando se refieren a la sanidad espa?ola: "M¨¢s gasto no equivale a m¨¢s salud". Una frase m¨¢s: "Tenemos m¨¢s actos m¨¦dicos que ning¨²n otro pa¨ªs de la OCDE. Es un sistema inflacionista en actuaciones m¨¦dicas".

En el transcurso de las ¨²ltimas semanas se han producido varios hechos aparentemente contradictorios. La presidenta de Madrid, Esperanza Aguirre, inauguraba en la localidad de Torrej¨®n un nuevo hospital muy al estilo de sus ¨²ltimas obras: un edificio con dise?o, amplios espacios y buena luminosidad dotado de todos los servicios para atender a cerca de 200.000 habitantes que viven en las proximidades. Casi paralelamente, la Generalitat anunciaba nuevos planes de recortes sanitarios: al cierre de algunos servicios y centros de salud durante el verano, le acompa?aba un recorte lineal de salarios (media paga de navidad) entre los funcionarios del sistema sanitario, sin discriminar entre m¨¦dicos, personal de enfermer¨ªa o administrativos. Estas noticias se un¨ªan a otras conocidas durante el verano, como la resistencia en los centros sanitarios de la Comunidad Valenciana a expedir recetas a ciudadanos residentes en otras comunidades.

Espa?a tiene m¨¢s actos m¨¦dicos que cualquier otro pa¨ªs de la OCDE

Tres circunstancias que ponen en evidencia diferentes formas de gestionar la sanidad en medio de la crisis. La noticia de la inauguraci¨®n del hospital de Torrej¨®n no ha estado acompa?ada de informaci¨®n alguna acerca de una remodelaci¨®n de los servicios del Hospital de Alcal¨¢ de Henares, apenas a 10 kil¨®metros del reci¨¦n inaugurado, que ahora debe responder a menos poblaci¨®n. Ejemplo de que hay que revisar la gesti¨®n de los recursos.

Y no solo en la inauguraci¨®n de centros. "No es sostenible que en Espa?a haya hospitales que hagan determinadas cirug¨ªas de 9 a 15h. Est¨¢ demostrado que una unidad quir¨²rgica es mejor en cuanto opere m¨¢s veces: la relaci¨®n es directa", explica Juan del Llano, de la Fundaci¨®n Gaspar Casal. "La grasa mala no solo es una exigencia econ¨®mica. Es un principio de comportamiento no ¨¦tico si se usan recursos que no se deben, si se toman decisiones no reflexionadas. Aqu¨ª hubo una carrera por abrir hospitales y centros de salud. Por ejemplo, en cirug¨ªa cardiaca infantil est¨¢ cient¨ªficamente comprobado que los resultados est¨¢n asociados al volumen de operaciones. Cuanto m¨¢s opera un m¨¦dico, mejores resultados tiene. En ese sentido, no es de recibo que una misma comunidad aut¨®noma tenga cuatro unidades de cirug¨ªa cardiaca infantil", sigue.

No es sostenible que hay cirug¨ªas solo de 9 a 15 horas", dice un experto

"La productividad quir¨²rgica de unas comunidades es mucho mayor que otras", asegura Juan Carlos ?lvarez, socio director de Antares Consulting, experto en gesti¨®n de hospitales. "?Hay sobreoferta? La respuesta ser¨ªa 'no' por cuanto hay listas de espera, pero si la pregunta es si el sistema es eficiente, los n¨²meros cantan solos: es sorprendente c¨®mo var¨ªa la productividad entre hospitales". Un hospital p¨²blico de Navarra opera un 80% m¨¢s que uno de la vecina La Rioja.

La cuesti¨®n que se plantea es hacer cirug¨ªa con la sanidad en un sistema absolutamente descentralizado. ?D¨®nde se hace necesario cortar y qu¨¦ consecuencias traer¨¢ sobre la salud de los ciudadanos? ?Habr¨¢ diferentes recortes seg¨²n qu¨¦ comunidades?

La remuneraci¨®n sin contar resultados est¨¢ penalizando a los mejores

Entre el cat¨¢logo de causas que est¨¢n en el origen del sobrepeso del sistema son redundantes dos. Una, la relacionada con el personal: el 45,4% del presupuesto sanitario va a gastos de personal, cuya productividad es baja en comparaci¨®n con sus hom¨®logos europeos (32 horas semanales por 39 en Alemania y Reino Unido o 35 en Francia) y su ¨ªndice de absentismo es m¨¢s elevado que la media espa?ola. Dos, una oferta hospitalaria excesiva (un hospital por cada 860.000 habitantes, el doble que otros pa¨ªses europeos) con un cat¨¢logo de servicios muy elevado. As¨ª que recortar gastos de personal es una primera tentaci¨®n, pero el problema es c¨®mo hacerlo. "Las pol¨ªticas de remuneraciones siempre han castigado al que lo hace mejor. Tenemos un problema de oferta muy r¨ªgida, con muchos funcionarios. Preg¨²ntele a cualquier m¨¦dico con qui¨¦n se operar¨ªa. Ellos lo saben, nosotros, no", asegura Vicente Ort¨²n, investigador del Centro de Investigaci¨®n en Econom¨ªa y Salud (CRES).

"Aqu¨ª no puedes cerrar coyunturalmente centros sanitarios", asegura Ricard Meneu, m¨¦dico y doctor en Econ¨®micas, vicepresidente de la Fundaci¨®n Instituto de Investigaci¨®n en Servicios de Salud. "Lo peor es que reducir empleo pasa por hacerlo donde es posible (interinidades), con lo que te arriesgas a perder bastantes profesionales motivados y productivos. Pero s¨ª, hay que reducir personal. Pero hay que hacerlo con m¨¢s cabeza. Lo peor para un sistema est¨²pidamente igualitarista, contrario a recompensar a sus profesionales por su m¨¦rito, y al¨¦rgico a tomar decisiones de priorizaci¨®n es establecer diezmos como recortes del 10% del gasto, del 5% de los sueldos, del n¨²mero de camas, a despecho de la aportaci¨®n de cada una de las unidades afectadas".

"A pesar de que se habla de una coincidencia en el diagn¨®stico, yo no lo tengo tan claro", asegura Eduard Portella. "Unos repercuten todo el problema en la farmacia y yo sostengo que se han tomado 22 medidas en 10 a?os sobre el tema medicamentos. Creo que el medicamento ha dado de s¨ª todo lo que pod¨ªa dar. Los hay que piensan que la soluci¨®n es el copago como f¨®rmula de completar la financiaci¨®n. Luego, quienes sostienen que hay que privatizar el modelo y quienes culpan del sobrecoste al Estado de las autonom¨ªas. Yo soy de los que piensan que antes de hacer otro invento hay que agotar la v¨ªa de la mejora de la gesti¨®n. El problema es que una legislatura no es suficiente".

Los recelos entre comunidades frenan un sistema de control de calidad

Aparece entonces el problema de la pol¨ªtica. Estamos en un sistema donde cuando cambia un Gobierno o un consejero del mismo partido cesan los directores de hospitales, como reconoce Jos¨¦ Manuel Freire, del Instituto Carlos III y portavoz socialista en la Asamblea de Madrid. Vicente Ort¨²n es m¨¢s expl¨ªcito en este asunto: "Los gestores pintan poco. Las decisiones todav¨ªa son cl¨ªnicas y pol¨ªticas. Los gestores tienen un papel secundario. Hay un problema de transparencia. Pongamos los datos al acceso del p¨²blico. El ciudadano tiene derecho a saber cu¨¢les son los mejores hospitales y qu¨¦ centros son m¨¢s eficaces. El d¨ªa que se sepa cu¨¢nto cuesta un aparato en una comunidad y cuanto en otra, habr¨¢ que dar explicaciones. Es un problema de gesti¨®n que no mejorar¨¢ si no mejora la pol¨ªtica".

Llegado el tiempo de recortes, los expertos se inclinan por un pacto sanitario, por un consenso, por eliminar las bolsas de ineficacia que no perjudiquen la salud del paciente, incluso por estudiar la cooperaci¨®n entre servicios regionales de salud. "Lo deseable ser¨ªa aplicar las reducciones en aquellos servicios donde, a partir de un cierto umbral, m¨¢s no es mejor", propone Meneu. "Pero eso requiere finura quir¨²rgica. Y cierto valor para enfrentarse con los afectados. Algo que no abunda en nuestra pol¨ªtica ni en nuestra gesti¨®n p¨²blica, prefiri¨¦ndose generalmente escurrir el bulto, lo que parece que genera cabreados pero no enemigos", sigue.

"Hay que ser valientes", explica Juan de Llano. "Y tener coraje. Si el ciudadano est¨¢ mejor informado se le pueden decir las cosas. La informaci¨®n es un asunto crucial y eso nos lleva a la transparencia. Es curioso porque las comunidades han hecho inversiones importantes en sistemas de informaci¨®n, pero no es un sistema conectado a nivel central", dice. De Llano toca un punto sensible: cada comunidad usa su propio sistema de informaci¨®n. Las aplicaciones inform¨¢ticas en atenci¨®n primaria con casi todas diferentes: la historia de salud digital en Andaluc¨ªa es el programa Diraya, el de Valencia es Abucasis, la dispersi¨®n en historia cl¨ªnica hospitalaria es a¨²n mayor.

"He defendido que el sistema sanitario necesita deshacerse de grasa, aunque no de m¨²sculo", sostiene Meneu. "Deshacerse de grasa significa revisar ciertas prestaciones de eficacia cuestionable. Significa no hacer lo que no se debe, como haber multiplicado casi por 17 los costes en sistemas de informaci¨®n para la gesti¨®n, desarrollando uno cada autonom¨ªa. La falta de transparencia no solo es una burla democr¨¢tica, es adem¨¢s una r¨¦mora a la mejora de la sanidad, pues est¨¢ demostrado que esta informaci¨®n incentiva la mejora profesional por comparaci¨®n. O sea que esta conducta de nuestros gobernantes sanitarios adem¨¢s de hacerlos socialmente impunes por irresponsables, les hace da?inos por impedir mejoras a partir de una informaci¨®n que ya existe, que ellos manejan y que hemos pagado todos los ciudadanos. De lo anterior se desprende que tomar¨¢n decisiones menos correctas por no disponer de una informaci¨®n existente que est¨¢ indebidamente limitada. Si no podemos saber qui¨¦n es el que lo hace mejor nos condenamos a insistir en nuestros errores".

En un panel organizado en julio de 2010 en Barcelona se les puso a 13 expertos en gesti¨®n ante 101 posibles medidas para mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud "manteniendo los resultados cl¨ªnicos y de salud para pacientes y poblaciones". Las medidas m¨¢s valoradas fueron las relacionadas con el buen gobierno (control de la corrupci¨®n, clientelismo pol¨ªtico, conflicto de intereses) y la transparencia.

?Hay datos suficientes para valorar cada modelo, cada hospital, la eficacia general del sistema? Los recelos entre las administraciones pol¨ªticas han impedido la libre circulaci¨®n de resultados hasta el punto de que la Agencia de Calidad, que en su d¨ªa constituy¨® la ministra Ana Pastor (PP), no ha logrado todav¨ªa los objetivos para los que fue creada. Algunas comunidades han sido resistentes a la hora de enviar informaci¨®n (la de Madrid respecto de las listas de espera ha sido la m¨¢s sonada). Sin embargo, se ha producido un hecho curioso, relacionado con el trabajo de unos cient¨ªficos del Instituto Aragon¨¦s de la Salud, dirigidos por Enrique Bernal, en colaboraci¨®n con otros colegas de Valencia, a la hora de confeccionar un Atlas de Variabilidad, una herramienta muy interesante para evaluar lo que se est¨¢ haciendo en cada comunidad. Estos investigadores s¨ª reciben datos, incluidos los de Madrid, la ¨²ltima en incorporarse, a cambio de que las comunidades aparezcan como participantes en la investigaci¨®n. Sin embargo, los estudios no identifican regiones ni hospitales. S¨®lo habla gen¨¦ricamente de ¨¢reas de salud.

?Cu¨¢l es la raz¨®n? Algunos no quieren salir mal parados.

En esas condiciones, ante un enfermo cuyo diagn¨®stico no se quiere hacer p¨²blico, ?c¨®mo actuar¨¢n los pol¨ªticos cuando tengan que hacer cirug¨ªa con la sanidad?