Sin noticias de muertes, infecciones y listas de espera

Le gustar¨ªa saber qu¨¦ porcentaje de ¨¦xitos tiene el cirujano que le va a operar? ?O prefiere no saberlo? Si se encuentra en el segundo de los casos, el Sistema Nacional de Salud (SNS) espa?ol le garantiza la ignorancia m¨¢s absoluta sobre este y otros aspectos que tengan relaci¨®n con una dolencia que necesite de intervenci¨®n quir¨²rgica. Saber si el m¨¦dico que le va a operar es una figura internacional o es simplemente un profesional competente tiene una importancia muy relativa para el paciente, pero actuar con ese nivel de transparencia es muy posible que sirva para evitar que sobreviva en el sistema el cirujano incompetente. En la ciudad de Nueva York es posible conocer las estad¨ªsticas de cada cirujano, y en otras partes del mundo, algunas no tan lejanas como Reino Unido, se puede saber cu¨¢l es el departamento u hospital con mejores resultados entre los que se encuentran m¨¢s pr¨®ximos al domicilio del ciudadano: adem¨¢s de los datos m¨¦dicos fundamentales, le informan de si el restaurante del centro es aceptable. ?Ser¨ªa posible saberlo en Espa?a? Los expertos responden afirmativamente, pero la sanidad espa?ola practica el oscurantismo desde hace a?os. Casi nada de cuanto sucede dentro del sistema llega al conocimiento del ciudadano. Por ejemplo, en algunas zonas de Espa?a la mutilaci¨®n en pacientes con diabetes es m¨¢s del doble que en otras, pero eso solo lo saben los profesionales, al igual que hay ¨¢reas de salud en donde las operaciones de am¨ªgdalas se multiplican por cinco respecto de la media.

En Espa?a, las comunidades aut¨®nomas se han convertido en celosas guardianes de los datos que afectan a la salud de sus ciudadanos. Esta pr¨¢ctica tiene una l¨®gica perversa: en un sector tan delicado como el sanitario, que adem¨¢s est¨¢ totalmente descentralizado, es demasiado arriesgado someterse a la comparaci¨®n, no vaya a ser que los espa?oles piensen que son mejor tratados en una regi¨®n que en otra, o que su vida corre m¨¢s riesgo en unos hospitales que en otros. La pol¨ªtica sanitaria, a lo largo de las ¨²ltimas d¨¦cadas, se ha limitado a informar del incremento en el n¨²mero de camas o la inauguraci¨®n de nuevos hospitales o centros de salud que cada Gobierno ha emprendido. Las comparaciones se han limitado a estas cifras, bajo la suposici¨®n de que el sistema garantizaba una buena calidad, era universal y adem¨¢s equitativo. El sistema lleg¨® a ser sutilmente opaco: las comunidades aut¨®nomas han funcionado con criterios estad¨ªsticos diferentes y con sistemas inform¨¢ticos igualmente incompatibles, hecho que imped¨ªa radicalmente comparar a pacientes con la misma dolencia, uno hospitalizado en Murcia y otro en Madrid, por poner un ejemplo.

De las 17 comunidades solo dos ofrecen al ciudadano: Madrid, de forma muy leve, y Andaluc¨ªa, m¨¢s completa

Esa trampa estad¨ªstica se ha ido solucionando con el tiempo, y el Ministerio de Sanidad ha podido imponer algunos criterios homog¨¦neos que permitan garantizar un cierto nivel de informaci¨®n sobre lo que est¨¢ pasando en Espa?a y, sobre todo, si se cumplen los criterios de igualdad en el acceso de los espa?oles a la sanidad p¨²blica. Fue bajo el mandato de la ministra Ana Pastor (2002-2004) cuando se aprob¨® la Ley de Cohesi¨®n y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y a partir de ah¨ª la Agencia de Calidad, responsable de que haya una informaci¨®n unificada. Mercedes Alfaro, directora hasta hace unos d¨ªas del Instituto de Informaci¨®n Sanitaria, reconoc¨ªa que, ¡°despu¨¦s de nueve a?os de trabajo, con la incorporaci¨®n del Pa¨ªs Vasco a partir de enero de 2011, todos los espa?oles est¨¢n en la base de datos del SNS, est¨¢n todos identificados con un ¨²nico c¨®digo, que es un c¨®digo vitalicio¡±. Se consegu¨ªa as¨ª normalizar la identificaci¨®n de los ciudadanos, que antes era por su historia cl¨ªnica y ahora es mediante su tarjeta sanitaria.

Alfaro defiende la calidad de la informaci¨®n que atesora el ministerio y echa alg¨²n bal¨®n fuera: ¡°Sinceramente, creo que los expertos en evaluaci¨®n sanitaria, planificadores, gestores, tienen mucha informaci¨®n a su servicio. El portal estad¨ªstico del SNS ofrece mucha informaci¨®n y muchas posibilidades de explotarla. Desde mi punto de vista, en nuestro pa¨ªs y dada su organizaci¨®n pol¨ªtica y territorial, el ministerio tiene que proporcionar informaci¨®n que muestra c¨®mo se trabaja en el conjunto del SNS, c¨®mo vamos evolucionando en morbilidad, mortalidad, asistencia, gasto, calidad con datos que sean comparables entre comunidades. Y la informaci¨®n m¨¢s pegada al ciudadano es conveniente que la proporcione cada Administraci¨®n responsable apoy¨¢ndose en todas estas herramientas¡±.

El Ministerio de Sanidad, a trav¨¦s de su p¨¢gina web, ofrece una ingente cantidad de informaci¨®n, tan ingente que los expertos consultados dudan de su eficacia incluso para el profesional, tan abrumadora y complicada que se hace inaccesible (por exceso) para un ciudadano de la calle. La b¨²squeda de un dato es, adem¨¢s, de una extremada complejidad. ?Qu¨¦ informaci¨®n llega al ciudadano a trav¨¦s de su Administraci¨®n m¨¢s cercana? Un recorrido por las p¨¢ginas web de las 17 consejer¨ªas de Sanidad auton¨®micas limita a dos las comunidades que ofrecen informaci¨®n a sus ciudadanos. Una es Madrid, donde es posible consultar hasta cinco indicadores relacionados con hospitales (tasa de reingresos, estancia media antes de una operaci¨®n, estancia media total, porcentaje de consultas de alta resoluci¨®n) y compararlos entre s¨ª, pero muy levemente porque todo se limita a informar si est¨¢n por encima, por debajo o en la media de los hospitales de Madrid de una forma gr¨¢fica. El caso de Andaluc¨ªa es el m¨¢s completo: el Servicio Andaluz de Salud (SAS) publica hasta 14 indicadores de sus hospitales y ofrece informaci¨®n m¨¢s espec¨ªfica como, por ejemplo, el tiempo de espera medio para una consulta, para ser operado de cataratas, hernia o pr¨®tesis de cadera, el porcentaje de partos con anestesia epidural... pero no hay datos de cada servicio al mismo nivel de lo que se ofrece en Reino Unido.

Ha habido que esperar hasta enero de 2011 para que todos los espa?oles est¨¦n identificados en el SNS

Siendo cada comunidad aut¨®noma propietaria de sus datos (baste recordar que en lo relativo a listas de espera, Madrid sigue resisti¨¦ndose a implantar el mismo criterio que el resto), la gesti¨®n de la informaci¨®n ha estado siempre presidida por la obligaci¨®n de no someter a las autoridades sanitarias locales a comparaciones indeseables. En ese escenario, un proyecto iniciado hace seis a?os entre Arag¨®n y Valencia ha conseguido hacerse un hueco: se trata del Atlas de Variaciones en la Pr¨¢ctica M¨¦dica en el SNS gestionado desde el Instituto Aragon¨¦s de la Salud y dirigido por Enrique Bernal. Poco a poco, Bernal y su equipo de investigadores lograron convencer a los gestores sanitarios de las diferentes autonom¨ªas de que ser¨ªa interesante poner en contacto todos sus datos para poder evaluar c¨®mo funcionaba cada sistema, para tomar decisiones e incluso para saber d¨®nde se est¨¢n haciendo las cosas bien y d¨®nde los protocolos puestos en funcionamiento no funcionan adecuadamente. Los investigadores se mueven bajo criterios de confidencialidad: ninguna comunidad puede quedar expuesta con nombre y apellidos en sus estudios. ?sa es la regla: la informaci¨®n no debe llegar al ciudadano. As¨ª ha sucedido con una de las lacras que sigue sufriendo la sanidad espa?ola como es el indicador de infecciones hospitalarias, que lleg¨® a subir en los ¨²ltimos a?os y que todav¨ªa no se ha podido corregir de una forma tajante: los estudios oficiales se limitan a calificarla como ¡°aceptable¡±, un calificativo poco tranquilizador.

Los informes que elabora este equipo de cient¨ªficos son p¨²blicos y accesibles en su p¨¢gina web, pero no son de f¨¢cil lectura para el ciudadano. No son adem¨¢s transparentes en cuanto a sus datos fundamentales, porque no se identifica d¨®nde est¨¢ el problema. Una lectura de los siete estudios realizados hasta la fecha ofrece conclusiones interesantes y muestra c¨®mo suceden muchas cosas en nuestro sistema sanitario que est¨¢n fuera del conocimiento p¨²blico, como se puede deducir de un p¨¢rrafo escrito en un informe sobre cirug¨ªa general y que alerta de que se est¨¢n haciendo m¨¢s operaciones de las estrictamente necesarias: ¡°El sistema sanitario est¨¢ incentivando determinadas cirug¨ªas en detrimento de otras (¡­) actualmente se va a la compra de paquetes quir¨²rgicos (¡­) se est¨¢n contratando cirujanos solo para que operen. Indudablemente, si la continuidad del contrato depende de que haya algo que operar, la indicaci¨®n quir¨²rgica ser¨¢ alta¡±.

Esta advertencia en uno de los informes no es ¨²nica. Hay otras muchas. Advertencias como que ¡°hay grandes desigualdades en las tasas de hospitalizaci¨®n para personas mayores (...) En algunos casos, esa variaci¨®n es del doble¡±. ?D¨®nde?, el ciudadano no tiene derecho a saberlo. En asuntos relacionados con la cirug¨ªa general, los Atlas de Variabilidad llegan a conclusiones que pueden producir alarma: hay ¨¢reas sanitarias donde los datos indican que en lo que a la apendicectom¨ªa se refiere (operaci¨®n del ap¨¦ndice) se opera por igual a hombres y mujeres, y zonas de Espa?a donde el n¨²mero de operaciones en hombres dobla al de mujeres. Caso muy llamativo es el relacionado con la pr¨¢ctica de amputaciones entre los diab¨¦ticos: hay tasas tan elevadas en algunos casos, que el informe advierte de que ¡°podr¨ªan denotar un manejo an¨®malo¡± y se?ala que ¡°las ¨¢reas con este problema deber¨ªan reevaluar sus sistem¨¢ticas de atenci¨®n a la diabetes¡±. ?Se ha producido tal reevaluaci¨®n o se han dejado las cosas como estaban? ?A cu¨¢ntos ciudadanos afectaban estos casos?

Los estudios realizados destacan que en el sistema sanitario espa?ol se incentivan unas intervenciones quir¨²rgicas sobre otras. ?Cu¨¢les? Por ejemplo, en algunos territorios la posibilidad de que a una persona la operen de la espalda, el hombro o el t¨²nel carpiano es de 1 de cada 8 y en otras zonas es de 1 de cada 50. ?Por qu¨¦ hay ¨¢reas de salud donde se opera cinco veces m¨¢s de am¨ªgdalas a los ni?os que en otras? (6,4 ni?os de cada 10.000 por 34,9), ?por qu¨¦ en algunos hospitales el ratio de hospitalizaciones de ni?os por bronquiolitis es de 21,6 por 1.000 y en otros de 87,1? Un ¨²ltimo dato relativo a los menores: hay zonas de Espa?a en las que hasta un 65% de los ni?os habr¨ªan sido hospitalizados alguna vez al cumplir los 15 a?os, porcentaje que baja hasta un 23% en otras. Todos estos datos son de conocimiento de los expertos y de los m¨¦dicos, circulan en congresos y seminarios, son considerados en informes divulgados por revistas especializadas, pero no llegan al ciudadano, pese a ser financiados con dinero p¨²blico. Informes como el que firman Salvador Peir¨®, Ricard Meney y Enrique Bernal, donde se llega a la conclusi¨®n de que en algunas zonas de Espa?a se practica un exceso de prostatectom¨ªas por c¨¢ncer de pr¨®stata, una pr¨¢ctica que est¨¢ muy discutida: el estudio llegaba a la conclusi¨®n de que esta pr¨¢ctica se llevaba a cabo m¨¢s veces en zonas con m¨¢s alto nivel socioecon¨®mico y mayor n¨²mero de grandes hospitales. Es decir, que en ¨¢reas m¨¢s deprimidas, el paciente se libraba de esta intervenci¨®n.

A pesar de dirigir un proyecto un¨¢nimemente reconocido, Bernal tiene sus dudas acerca del tipo de informaci¨®n que debe llegar al ciudadano: ¡°No est¨¢ claro cu¨¢l es el impacto positivo. En los pa¨ªses que basan su sistema en p¨®lizas privadas, el ciudadano necesita m¨¢s informaci¨®n para contratar una p¨®liza porque tiene que elegir. En sistemas sanitarios como el nuestro, donde no hay capacidad de elegir, la gente est¨¢ acomodada. No est¨¢ generalizada una segunda opini¨®n: el impacto ser¨ªa distinto¡±.

Bernal y sus investigadores preparan el pr¨®ximo estudio del Atlas espa?ol que tiene un enunciado prometedor, hospitalizaciones evitables, un asunto que puede resultar muy interesante en tiempos de recortes como los que se avecinan. ?Tendr¨¢ derecho el ciudadano a conocer con cierto detalle los resultados? ?O seguir¨¢ viviendo en la ignorancia en aspectos tan importantes para su salud?