La tuberculosis en Espa?a: bien, pero necesitamos mejorar

A la espera de los resultados del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad sobre la incidencia de casos de tuberculosis en Espa?a en 2012, conocemos el dato de la incidencia en Estados Unidos: 3,2 casos por cada 100.000 habitantes (1,4/100.000 en nacidos en EE UU y 15,8/100.000 en emigrantes). ?Qu¨¦ envidia para un pa¨ªs con tan elevada proporci¨®n de inmigrantes!

Los ¨²ltimos datos sobre tuberculosis en nuestro pa¨ªs, correspondientes a 2011, no son malos: 6.746 casos (tasa de 14,6 casos/100.000 habitantes) si se comparan con los de 2008 (18,4), 2009 (17,0) y 2010 (15,5), pero nos siguen dejando como el octavo pa¨ªs de la Uni¨®n Europea en incidencia de casos y muy alejados de los mejores pa¨ªses europeos y, como hemos visto, de EE UU. Lejos se ven tambi¨¦n los 38,5 casos/100.000 habitantes que estimaba, en 1996, el Proyecto Multic¨¦ntrico de Investigaci¨®n sobre Tuberculosis (PMIT) y que nos dejaba en una situaci¨®n tercermundista, pero Espa?a sigue sin estar entre los primeros de la clase en el control de esta enfermedad. Debemos preguntarnos por qu¨¦ teniendo una de las mejores redes de asistencia sanitaria p¨²blica no logramos las cifras de otros pa¨ªses.

La primera raz¨®n es obvia; nuestro punto de partida es peor y los nuevos casos de tuberculosis surgen de los infectados en a?os anteriores. De las infecciones antiguas depende la gran masa de infectados (infecci¨®n tuberculosa latente) que algunas estimaciones sit¨²an en el 20% de la poblaci¨®n. La segunda raz¨®n es la llegada de colectivos de inmigrantes, entre 5 y 6 millones de personas en Espa?a, con una mayor proporci¨®n de enfermos de tuberculosis e infectados. En 2010, aproximadamente el 30% de los casos se detectaron en inmigrantes, mientras que ¨¦stos s¨®lo representan el 13% de la poblaci¨®n. Y la tercera raz¨®n, es que todav¨ªa debemos mejorar mucho los programas de lucha contra la tuberculosis. El ¨²ltimo Plan para la Prevenci¨®n y Control de la Tuberculosis, editado en 2008, con el consenso del Ministerio, las autonom¨ªas y las sociedades cient¨ªficas, a¨²n no se ha aplicado en toda su extensi¨®n.

Con estos datos, la pregunta que se suscita es c¨®mo podemos mejorar la evoluci¨®n de la tuberculosis. Existen tres estrategias cl¨¢sicas que debemos de seguir:

1. El diagn¨®stico precoz de los casos y tratamiento antituberculoso de calidad. En este punto, se ha mejorado espectacularmente en los ¨²ltimos a?os, como ha puesto de manifiesto la Sociedad Espa?ola de Neumolog¨ªa y Cirug¨ªa Tor¨¢cica (SEPAR), consiguiendo ¨ªndices de tratamiento completo de m¨¢s del 90%. Sin embargo, los enfermos tardan demasiado tiempo en ser diagnosticados (2-3 meses de media) y se calcula en 20 las personas de promedio que infectan cada caso para mantener la frecuencia de la enfermedad y estas cifras pueden ser a¨²n mayores en casos con un gran retraso diagn¨®stico;

2. El Estudio adecuado de los contactos y utilizaci¨®n de la profilaxis. Salvo en unas pocas comunidades aut¨®nomas no hay una estructura definida, profesional y especializada, como los Servicios de Medicina Preventiva, que se ocupe de una situaci¨®n urgente y gran consumidora de recursos como es un estudio de contactos de un grupo a veces numeroso de personas. La mayor parte de los profesionales sanitarios no est¨¢n capacitados para gestionar bien un estudio de contactos. Estudiar unos pocos contactos, la mayor¨ªa familiares, es lo m¨¢s que se consigue. Cuando se detectan personas con la tuberculina positiva (prueba PPD) tampoco se toma la decisi¨®n de prescribir profilaxis por desconocer la interpretaci¨®n de la PPD o temer los efectos adversos de la medicaci¨®n. Un estudio en la Comunidad Valenciana en 2008 demostr¨® que el 74% de los Servicios de Medicina Preventiva realizaban ya estudios de contactos en sus ¨¢reas.

3. Realizar un cribado adecuado de los grupos y personas de riesgo. Es cierto que no podemos cribar al 20% de la poblaci¨®n que padece infecci¨®n tuberculosa latente, pero podemos focalizar el cribado en los grupos con mayor riesgo de tuberculosis (enfermedades cr¨®nicas renales, hep¨¢ticas, diabetes, neoplasias, inmunodeprimidos, pacientes que toman corticoides u otros f¨¢rmacos inmunosupresores como los anti-TNF, etc). Tenemos que aprovechar nuestra magn¨ªfica red sanitaria p¨²blica para realizar buenos cribados de infecci¨®n de tuberculosis a colectivos de riesgo elevado como: personal sanitario, docentes, inmigrantes, personas sin hogar y otros profesionales que atienden a gran n¨²mero de personas.

Con motivo del D¨ªa Mundial de la Tuberculosis 2013, desde la Sociedad Espa?ola de Medina Preventiva, Salud P¨²blica e Higiene (SEMPSPH) insistimos en la importancia de poner una vez m¨¢s en el punto de mira esta enfermedad como problema de salud p¨²blica, de diagnosticar antes y tratar mejor los caos, de avanzar en la profesionalizaci¨®n y organizaci¨®n de las ¨¢reas de salud de los equipos de prevenci¨®n y control, de esforzarnos al m¨¢ximo en el estudio de contactos y perder el miedo a prescribir profilaxis y de elaborar un programa ambicioso de cribado en los grupos de mayor riesgo.

Juan Francisco Navarro Gracia es secretario de la Sociedad Espa?ola de Medicina Preventiva, Salud P¨²blica e Higiene.