Llega la ¡®penicilina¡¯ de la hepatitis C

A partir de este a?o, cuando se hable de c¨®cteles antivirales ya no habr¨¢ que pensar solo en VIH. Otra enfermedad infecciosa, la hepatitis C, se acerca a ¡°una revoluci¨®n como la de la penicilina¡± por estos tratamientos, en palabras de Jaume Bosch, presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola para el Estudio del H¨ªgado (AEEH). Se refiere con ello el m¨¦dico a la llegada a la pr¨¢ctica cl¨ªnica de tratamientos antivirales que, combinados de dos en dos o usando tres a la vez, pueden curar m¨¢s del 90% de los casos de esta enfermedad en un periodo que va de las 12 a las 24 semanas, dependiendo de la gravedad del paciente.

El impacto puede ser enorme en la salud p¨²blica. En Espa?a se calcula que puede haber hasta 900.000 infectados por la hepatitis C, aunque hasta un 70% no lo sepa. Esta enfermedad puede permanecer latente mucho tiempo, y luego producir cirrosis o c¨¢ncer hep¨¢tico. Se le atribuyen unas 10.000 muertes al a?o solo en Espa?a, y es responsable de la mitad de los mil trasplantes de h¨ªgado que se hacen al a?o.

Se trata de una enfermedad identificada hace relativamente poco. Hasta 1992, las hepatitis C, unas infecciones que se transmiten por la sangre ¡ªtienen muchas similitudes con el VIH tambi¨¦n en esto¡ª se calificaban como hepatitis no A no B, que eran las que se ten¨ªan bien clasificadas. Desde entonces el avance ha sido tremendo. En poco m¨¢s de 20 a?os se puede pensar en la curaci¨®n. Se ha identificado el virus y hay una prueba, un an¨¢lisis de sangre, que por unos 10 euros puede identificar a los infectados. Y este es el primer paso para la erradicaci¨®n. Un segundo ser¨ªa si se consiguiese una vacuna. Y precisamente este mi¨¦rcoles, Nature public¨® un trabajo sobre las prote¨ªnas de la cubierta de este virus que abren la puerta a una inmunizaci¨®n.

Pero volvamos a los c¨®cteles y su acceso. Como casi siempre, en EE?UU van por delante en la disponibilidad. Ya han aprobado dos de estos f¨¢rmacos, y hay un tercero pendiente. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) acaba de dar el visto bueno al primero de ellos, y se espera que lo haga con los otros dos en unos meses. Con ello, los afectados dispondr¨¢n de una combinaci¨®n de antivirales que atacan distintas fases de su ciclo vital.

Estos c¨®cteles tienen ventajas considerables frente al tratamiento actual, en el que se usa una combinaci¨®n de f¨¢rmacos m¨¢s antiguos, como el interfer¨®n y la ribavirina. La primera es la tasa de curaci¨®n, cuando la combinaci¨®n anterior solo lo hac¨ªa en algo m¨¢s de la mitad de los casos; la segunda, que sirve para todos los tipos de virus (los cuatro genotipos); la tercera, que se trata de tratamientos cortos (de 12 a 24 semanas) por v¨ªa oral, con lo que se evitan las inyecciones de interfer¨®n; y, la cuarta, que se podr¨¢n dar prescindiendo del interfer¨®n, con lo que se evitan sus devastadores efectos secundarios (irritaci¨®n, depresi¨®n, insomnio, p¨¦rdida de peso, anemia), que son tan fuertes en algunos casos que los pacientes dejaban el tratamiento.

Pero no todo son ventajas. El precio de la medicaci¨®n es un inconveniente grave. En EE UU cada uno de los medicamentos cuesta unos 80.000 d¨®lares (60.000 euros). Aunque los precios en Europa no tienen por qu¨¦ ser iguales (de hecho, en Espa?a suelen ser m¨¢s bajos), puede suponer gastar unos 120.000 euros por persona. O 180.000 si se tratara de una persona en peor estado para el que se decidiera dar una terapia triple en lugar de doble. Aunque todo esto no son m¨¢s que suposiciones, porque el precio se negocia tras la aprobaci¨®n entre el Ministerio de Sanidad y los laboratorios correspondientes.

La pr¨®xima llegada de estos medicamentos ha puesto en situaci¨®n de alerta a los hepat¨®logos, que creen que es el momento de que se establezca una estrategia nacional contra la enfermedad. Esta deber¨ªa cubrir tres aspectos clave, ha dicho Jos¨¦ Luis Calleja, secretario de la AEEH: el diagn¨®stico y la prevenci¨®n, la formaci¨®n de la poblaci¨®n y los profesionales y el acceso a los f¨¢rmacos.

Y, este ¨²ltimo aspecto, lleva otra vez al tema del precio. Bosch, quien tambi¨¦n dirige el Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red (Ciber) de Enfermedades Hep¨¢ticas y Digestivas, cree que si se financian los antivirales para el VIH (unos 4.000 euros al a?o por persona y a?o si se trata de un tratamiento de primera generaci¨®n, y hay casi 100.000 personas tomando medicaci¨®n), no deber¨ªa haber problema para hacerlo con estos f¨¢rmacos, aunque fuera estableciendo pautas de acceso: no empezar d¨¢ndoselo a todos los afectados, sino a grupos de riesgo (coinfectados por VIH, trasplantados, personas con enfermedad hep¨¢tica avanzada o con insuficiencia renal).

Calleja, en cualquier caso, cree que en este caso la aprobaci¨®n, ¡°vistos los beneficios¡±, no deber¨ªa retrasarse. De hecho, pone como ejemplo, en Alemania y Francia han tardado menos de un mes en aprobar el primero de ellos, que la Agencia Europea del Medicamento valid¨® el 24 de enero.

En Espa?a hay entre medio mill¨®n y 900.000 infectados

Pero los antecedentes en Espa?a no apuntan al optimismo. Esta nueva familia de f¨¢rmacos son ¡°de segunda generaci¨®n¡±. Como su nombre indica, esto quiere decir que ha habido antes medicamentos de primera generaci¨®n. En concreto se trata de unos antivirales que se aprobaron en Espa?a hace a?o y medio. Se trataba de medicamentos espec¨ªficos para el genotipo 1 de la hepatitis C que hab¨ªa que recetar combinados con el interfer¨®n y la ribavirina. A cambio, la tasa de curaci¨®n pasaba del 40% al 70% en este grupo de afectados. Pero costaba m¨¢s de 10.000 euros el tratamiento. El resultado fue que aunque ¡°el ministerio hizo los deberes y lo aprob¨® en seis meses¡±, dice Bosch, algunas comunidades, que son las que al final financian los f¨¢rmacos, retrasaron lo que pudieron su uso, lo que cre¨® una situaci¨®n de desigualdad que los hepat¨®logos no quieren que se repita. Hubo denuncias de afectados (por ejemplo, en Asturias), pero tambi¨¦n por parte de personas privadas de libertad, que revelaron que en prisi¨®n se les negaba un tratamiento al que el resto de ciudadanos ten¨ªa acceso. Por eso, hay riesgo de que la negociaci¨®n del precio y, sobre todo, los procesos para administrar el f¨¢rmaco, que definen las comunidades e, incluso, los gestores hospitalarios, supongan un retraso de ¡°un a?o o m¨¢s¡±, dicen los hepat¨®logos.

El 70% no lo sabe, por lo que un diagn¨®stico precoz es fundamental

Los especialistas est¨¢n tan convencidos de las ventajas de estos nuevos tratamientos que Calleja no duda en afirmar que puede darse el caso, en personas con hepatitis C a¨²n asintom¨¢ticas o con pocas complicaciones, en las que la mejor indicaci¨®n que se les pueda dar es que esperen a que est¨¦n disponibles las novedades que se anuncian. Pero, a la vez, lo dice sin tener la seguridad de cu¨¢ndo van a llegar estos f¨¢rmacos ni en qu¨¦ condiciones. Podr¨ªa pasar que la primera aprobaci¨®n, sobre todo si lleva impl¨ªcita la financiaci¨®n p¨²blica en todo o en parte, fuera solo para algunas personas (las m¨¢s graves, con VIH, con pr¨¢cticas de riesgo, con cirrosis m¨¢s o menos avanzada). El resto podr¨ªa esperar mientras se acumulan datos sobre la eficacia de la terapia para extenderla. O, dado el car¨¢cter latente de la infecci¨®n durante a?os, hasta que en unos 10 a?os lleguen los gen¨¦ricos que abaraten su precio.

Como se ve, el dinero es factor clave. Si el tratamiento costara 10 euros, o 100, o incluso 1.000, y vista su eficacia, ser¨ªa de r¨¢pida implantaci¨®n. Pero no es as¨ª. En sanidad en general, y especialmente en sistemas sanitarios como el espa?ol, hay un criterio que se utiliza para decidir el precio de las novedades, y, muy importante, si se van a financiar: lo que se llama el balance entre coste y eficacia. La primera parte es clara. Si se supone un precio de 60.000 euros por f¨¢rmaco, y que a cada persona con hepatitis C habr¨ªa que darle dos, la curaci¨®n costar¨ªa 120.000 euros.

Pero la otra parte de la balanza es mucho m¨¢s dif¨ªcil de concretar. Ah¨ª habr¨ªa que contabilizar cuestiones variadas, como cu¨¢nto cuesta su tratamiento actual que ahora se cambiar¨¢ o las posibles consecuencias negativas que se solventar¨ªan. Yendo a situaciones extremas, las peores consecuencias de la hepatitis C son la cirrosis y la necesidad de trasplante, junto con el c¨¢ncer de h¨ªgado. As¨ª, habr¨ªa que calcular el coste de todas estas variables. Por ejemplo, la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes ha calculado un precio medio para cada intervenci¨®n de h¨ªgado que realiza de 55.900 euros (se trata de una media, ya que var¨ªa entre comunidades). Teniendo en cuenta que en 2013 hubo 1.084 trasplantes de este ¨®rgano, y que se supone que la mitad (542) son consecuencia de las complicaciones de una hepatitis C, el coste que se le puede atribuir solo a este apartado es de 30,3 millones de euros.

Claro que esta cifra es solo una parte de los gastos. Est¨¢n los d¨ªas de baja de los afectados, los gastos en medicaci¨®n (por ejemplo, inmunosupresores para los trasplantados), los recursos sanitarios consumidos (visitas a m¨¦dicos y hospitalizaciones, transfusiones, an¨¢lisis, biopsias o pruebas de imagen hep¨¢ticas). Y, por ¨²ltimo, est¨¢ una pregunta: c¨®mo se eval¨²a la vida salvada. O, mejor dicho, dada la inevitabilidad de la muerte, los a?os de vida ganados.