Catalu?a avala limitar la ventilaci¨®n mec¨¢nica a mayores de 80 a?os en las emergencias m¨¦dicas

El Sistema de Emergencias M¨¦dicas avala limitar la ventilaci¨®n mec¨¢nica en las emergencias m¨¦dicas a los pacientes de m¨¢s de 80 a?os sospechosos de coronavirus y con una insuficiencia respiratoria grave si as¨ª lo consideran, bajo criterio cl¨ªnico, los facultativos. Un documento interno del Sistema de Emergencias M¨¦dicas (SEM) contiene ¡°recomendaciones para apoyar decisiones de limitaci¨®n del esfuerzo terap¨¦utico¡± en las que contempla tratar solo con oxigenoterapia a trav¨¦s de mascarillas a las personas mayores de 80 a?os. Desde la Generalitat insisten en que, por encima de todo, ¡°predomina el criterio m¨¦dico y cl¨ªnico¡±. Las UCI de Catalu?a han triplicado su espacio y superan las 1.700 camas, pero la ocupaci¨®n era ya a principios de semana del 84%.

El documento ¡ªavanzado por la cadena Btv¡ª est¨¢ destinado a los trabajadores de las emergencias m¨¦dicas que trabajan en las UCI m¨®viles. No son directrices para los hospitales, insiste el SEM. ¡°Intentamos que las decisiones tengan una coherencia, un cierto sentido durante todo el proceso. Pero cada hospital tiene sus criterios de adecuaci¨®n de ingreso. No es un protocolo para las UCI catalanas¡±, defiende Xavier Jim¨¦nez, director m¨¦dico del SEM. Jim¨¦nez afirma que, aunque no tuviesen encima la pandemia de coronavirus y las UCI catalanas saturadas, las decisiones ser¨ªan las mismas. ¡°Es un documento elaborado desde la perspectiva del SEM para iniciar el tratamiento de estas personas. No todos son UCI m¨®viles y nos vemos obligados a protocolizar. Los enfermos graves son muy din¨¢micos y evolucionan¡±, se?ala.

El documento apunta que ¡°el criterio m¨¦dico de cada paciente debe estar por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y consensuado con el paciente y los familiares¡±. E insiste en que la edad no ha de ser ¡°nunca el ¨²nico criterio a utilizar a la hora de decidir la limitaci¨®n del esfuerzo y hay que considerar a los afectados con la m¨¢xima posibilidad de supervivencia¡±. En una primera versi¨®n del documento, el t¨ªtulo se presentaba como las recomendaciones de apoyo para decisiones de ¡°limitaci¨®n¡± de esfuerzo terap¨¦utico. En la segunda versi¨®n, se citaban como decisiones de ¡°adecuaci¨®n¡± del esfuerzo terap¨¦utico.

Aunque Jim¨¦nez remacha que ¡°la edad ha ca¨ªdo como requisito espec¨ªfico¡± en favor del estado de salud previo del paciente, las recomendaciones del protocolo del SEM para limitar o adecuar el esfuerzo terap¨¦utico s¨ª hacen referencia a la edad. Para los mayores de 80 a?os, se apoya la decisi¨®n de administrar ox¨ªgeno por mascarilla y, si no mejora, considerar la posibilidad de administrar morfina para paliar la sensaci¨®n de ahogo. El documento describe tambi¨¦n que, a las personas entre 75 y 80 a?os se les valorar¨¢ tambi¨¦n su nivel de autonom¨ªa a trav¨¦s de la escala de Rockwood, que tiene siete niveles. Los dos primeros corresponden a personas sanas y saludables; el tercero, a personas con enfermedades cr¨®nicas pero controladas. La fragilidad del paciente aumenta en cada nivel hasta el ¨²ltimo, que ya se considera que es dependiente para todas las necesidades b¨¢sicas y est¨¢ en el final de la vida.

El documento del SEM sugiere valorar la ventilaci¨®n mec¨¢nica invasiva en los menores de 80 que est¨¦n en los dos primeros niveles de la escala Rockwood. Los que est¨¢n en el tercer nivel y tienen entre 75 y 80 a?os tambi¨¦n se limita la intubaci¨®n; a los menores de 75 se les priorizar¨¢ la oxigenoterapia y, si fracasa, recomiendan probar la ventilaci¨®n mec¨¢nica. A las personas menores de 80 que tienen un nivel mayor de cuatro (ya son vulnerables o de alta fragilidad) tampoco se les recomienda aplicar ventilaci¨®n mec¨¢nica.

El SEM insiste en el documento que todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda ¡°tiene derecho¡± a recibir asistencia sanitaria. Pero la intensidad terap¨¦utica de ella se determinar¨¢ ¡°seg¨²n criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resoluci¨®n del proceso¡±. El objetivo es salvar el n¨²mero m¨¢ximo de a?os de vida de aquellos pacientes con posibilidades m¨¢ximas de supervivencia, apunta el SEM.

"Recuerdo que no hay enfermedades, sino personas con enfermedades. Gente que puede tener enfermedades de base, que puede tener cargas de salud. Los criterios cl¨ªnicos siempre prevalecen. Ahora y siempre¡±, ha zanjado este mi¨¦rcoles la consejera de Salud, Alba Verg¨¦s, a tenor de este controvertido documento. ¡°Han salido ya muchos m¨¦dicos y cl¨ªnicos, de colegios y sociedades cient¨ªficas explicando que es una pr¨¢ctica habitual y se ha de hacer qu¨¦ es mejor para las personas. Muchas veces, la intensidad terap¨¦utica no marca lo que es mejor para las personas. Siempre prevalece el criterio cl¨ªnico¡±, ha insistido.

Sobre el traslado de pacientes a los hospitales, el documento admite que el manejo de los pacientes exclusivamente en el domicilio o en residencias geri¨¢tricas puede ser ¡°complejo¡±. Sin embargo, si se observa que las medidas terap¨¦uticas son in¨²tiles, se puede dejar al paciente en su domicilio "siempre que se pueda asegurar con la red de atenci¨®n primaria un seguimiento y cuidados paliativos. En caso contrario, se recomienda trasladar, aunque matiza la posibilidad de ¡°valorar el destino a un centro sanitario en lugar de las urgencias hospitalarias¡±.

El documento cuenta con el aval del Consejo de Colegios de M¨¦dicos de Catalu?a. De hecho, incorpora unas recomendaciones de los colegios profesionales que coinciden, en parte, con lo expuesto por el SEM. Por ejemplo ¡°valorar la adecuaci¨®n de la derivaci¨®n de los pacientes con la Covid-19 al hospital, bas¨¢ndose en criterios de funcionalidad y pron¨®stico y en los valores y preferencias del enfermo¡±. Por su parte, a prop¨®sito de los criterios de edad, el Comit¨¦ de Bio¨¦tica de Espa?a, sostiene: ¡°El criterio de la edad solo puede ser empleado, pues, para priorizar, pero no para denegar o limitar la asistencia sanitaria y el recurso a determinadas medidas de soporte vital¡±.

El Observatorio de Bio¨¦tica de la Universidad de Barcelona (UB) tambi¨¦n ha lanzado unas recomendaciones en las que se incluye que la edad no debe ser el ¨²nico criterio para la toma de decisiones, pero s¨ª influye. ¡°En cuanto a la edad, se debe de considerar el soporte respiratorio m¨¢ximo en formas distintas a la ventilaci¨®n mec¨¢nica con intubaci¨®n y oxigenoterapia de alto flujo a los pacientes mayores de 80 a?os con comorbilidades¡±, se?ala el documento de recomendaciones del Observatorio para la toma de decisiones ¨¦ticas en el acceso a las UCI. ¡°En igualdad de condiciones, la edad es un factor a tener en cuenta. Es un criterio razonable, pero no solo. Seg¨²n la edad, hay un peso cl¨ªnico de menor capacidad de supervivencia y tambi¨¦n exigen estancias m¨¢s prolongadas y tienen una menor supervivencia libre de discapacidad", a?ade Mar¨ªa Casado, directora del Observatorio. La experta insiste en que, lo m¨¢s importante, es que la toma de decisiones sobre el acceso a la UCI se haga de forma colegiada, con varios profesionales y alguno de ellos sean ajeno a la atenci¨®n directa con el paciente, sobre todo en situaciones tan excepcionales y con limitaci¨®n de recursos como esta crisis sanitaria.

Pautas para informar a las familias

El documento tambi¨¦n incluye recomendaciones para abordar con las familias y los pacientes las decisiones de limitar el esfuerzo terap¨¦utico. ¡°Sentido com¨²n, empat¨ªa y consensuar las decisiones¡±, insiste en SEM. El ente p¨²blico propone plantear las limitaciones ¡°como un bien para el paciente¡± y ¡°centr¨¢ndose en evitar el dolor del paciente¡±, ya que los tratamientos agresivos, sugiere el documento, son causa de dolor y muerte por complicaciones derivadas de la fragilidad del propio paciente. El SEM pide que se destaque tambi¨¦n que ¡°no hacer tratamientos agresivos no es abandonar al paciente¡±, pues se continuar¨¢ con tratamiento farmacol¨®gico y seguimiento: ¡°Si evoluciona bien, se continuar¨¢ con las medidas, si no, se velar¨¢ por su confort en todo momento¡±.

El documento tambi¨¦n rechaza hacer referencia a que no hay camas para justificar que el paciente no entra en la UCI. ¡°No estamos decidiendo qui¨¦n vive y qui¨¦n muere, solo qui¨¦n se puede beneficiar m¨¢s de tratamientos agresivos¡±, matizan. El SEM insta a no imponer el criterio de los facultativos y garantizar que se asegurar¨¢ el bienestar del paciente en casa. ¡°Recordemos que muchos centros, por seguridad, no dejan entrar familiares y muchas veces no pueden acompa?arlos en los ¨²ltimos momentos. Solo trasladar para cuidados paliativos si es estrictamente necesario. Plantear que la muerte en casa en estos momentos es la mejor opci¨®n si podemos asegurar el control de los s¨ªntomas¡±, reza el documento.

A prop¨®sito de estas recomendaciones para informar a las familias, el director m¨¦dico del SEM insiste en que son ¡°pautas para evitar malos entendidos¡±. ¡°Cuando atiendes a una persona, tiene que aportar confort, no alarmas ni inquietud. Los profesionales del SEM no deciden qui¨¦n vive y qui¨¦n muere¡±, concluye.

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