Madrid elabor¨® un protocolo para no derivar al hospital a pacientes domiciliarios
El documento recomienda ¡°priorizar la asistencia¡± y atender en sus casas a los pacientes de covid-19 mayores de 80 a?os con enfermedad terminal, fr¨¢giles o con demencia moderada o grave
La Comunidad de Madrid no solo envi¨® protocolos a los hospitales sobre en qu¨¦ casos deb¨ªan aceptar a internos en residencias de mayores. Tambi¨¦n los hizo llegar a los m¨¦dicos de los centros de salud que atienden pacientes en domicilios para que, en funci¨®n de determinados requisitos, estos fueran atendidos en sus casas y no los derivaran a los hospitales. El protocolo al que ha accedido EL PA?S, del 23 de marzo, prev¨¦ un aumento del n¨²mero de pacientes de covid-19 y una ¡°situaci¨®n excepcional y de cat¨¢strofe¡± y ofrece pautas para ¡°priorizar la asistencia¡±. Recomienda que los pacientes con posible infecci¨®n y con dificultad para respirar permanezcan en su domicilio y no sean trasladados al hospital dependiendo de su edad y su estado de salud.
El protocolo recomienda ¡°valorar¡± que sigan en casa los pacientes que cumplan alguno de estos cinco criterios: tener m¨¢s de 80 a?os y enfermedad de ¨®rgano terminal (insuficiencia cardiaca cr¨®nica avanzada, enfermedad obstructiva cr¨®nica grave, cirrosis hep¨¢tica, insuficiencia renal cr¨®nica grave) y/o CFS [escala cl¨ªnica de fragilidad] igual o mayor que 5; estar en una escala cl¨ªnica de fragilidad de 8-9; tener demencia moderada o grave; padecer un c¨¢ncer terminal, o tener cualquier enfermedad y una expectativa de vida inferior a un a?o. Este nuevo protocolo, que se suma a los ya conocidos en los hospitales, demuestra que estas instrucciones no eran borradores ni se enviaron ¡°por error¡±, como han asegurado las autoridades de Madrid.
En caso de ¡°pacientes con compromiso respiratorio no susceptibles de derivaci¨®n al hospital¡±, el protocolo se?ala que se debe ¡°realizar tratamiento sintom¨¢tico para el alivio y el confort¡±. Este tratamiento consiste en administrar cloruro m¨®rfico y, en caso de que no ceda la disnea (dificultad para respirar), a?adir otro f¨¢rmaco, midazolam. El documento prev¨¦ administrar otros medicamentos en caso de fiebre o de ¡°agitaci¨®n o v¨®mitos¡±. Desde el inicio de la pandemia en Madrid han muerto 897 personas en sus domicilios.
Las siglas CFS, que corresponden al ingl¨¦s para escala cl¨ªnica de fragilidad, clasifica del 1 al 9 el estado general de una persona, desde la funci¨®n normal, en el 1, hasta el 9, que representa la enfermedad terminal. El 5 define a personas ¡°levemente fr¨¢giles¡±, que necesitan ayuda para algunas actividades instrumentales (econom¨ªa, transporte, labores dom¨¦sticas, medicaci¨®n), seg¨²n la gu¨ªa que incluye el protocolo.
El protocolo se?ala que, si es posible, ¡°es recomendable que las decisiones sean tomadas por al menos dos profesionales sanitarios¡±, que cuenten con toda la informaci¨®n disponible en el momento ¡°para que dichas decisiones sean las mejores¡±. La comunicaci¨®n de esas decisiones al paciente y a su familia debe ser ¡°clara, honesta y emp¨¢tica¡±. Y todo el proceso de toma de decisiones ¡°debe quedar documentado en la historia cl¨ªnica¡±.
Jos¨¦ Mar¨ªa Molero, m¨¦dico de Atenci¨®n Primaria en Madrid y miembro del grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria, recibi¨® el protocolo, como el resto de facultativos de los centros de salud. Asegura que ¡°en ese contexto de priorizar atenci¨®n, era una orientaci¨®n para la toma de decisiones¡± y valora que exigiese que al menos dos m¨¦dicos estuviesen de acuerdo. ¡°Era una recomendaci¨®n y dejaba abierta la posibilidad de actuar de acuerdo con la misma o derivar al paciente al hospital. No exist¨ªa limitaci¨®n si se optaba por la segunda opci¨®n¡±, a?ade. En su caso, no tuvo que decidir si aplicaba o no las recomendaciones. En caso de que se le planteara la situaci¨®n afirma: ¡°Estoy convencido de que lo hubiese remitido al hospital¡±.
¡°Me sacudi¨® por dentro. Supone hacer una criba por edad y condici¨®n¡±
Otro facultativo consultado por este diario discrepa de esa interpretaci¨®n: ¡°Era una orden y as¨ª la entendimos los que acudimos a diario a domicilios. Fue una directriz que se mand¨® como protocolo; ni como sugerencia ni como borrador. En cuanto lo recib¨ª me sacudi¨® por dentro. Supone hacer una criba por edad y por condici¨®n. Ni siquiera permite dar una oportunidad de rescate a esas personas", asegura. Este m¨¦dico, que pide anonimato por miedo a represalias, asegura que pele¨® para derivar a sus pacientes ¡°dudosos¡±: ¡°Tuve suerte porque en el hospital los recibieron¡±.
Relata un ¨²nico caso en el que no deriv¨® al hospital pese a que esa hubiera sido su primera opci¨®n. Se trataba de un paciente oncol¨®gico, debilitado y con neumon¨ªa probablemente por covid-19. Pero no le sed¨® como indica el protocolo. "Se lo ofrec¨ª a la familia muy a mi pesar. Elegimos no sedarle. No estaba ag¨®nico¡±, recuerda. Le paut¨® otra medicaci¨®n, dio a la familia el tel¨¦fono de cuidados paliativos y una semana despu¨¦s volvi¨® a visitarle. Con la carga de trabajo que han tenido, no sabe qu¨¦ ha ocurrido despu¨¦s. ¡°Ese protocolo va contra mis propios valores. Es negar la asistencia por una criba que decide la autoridad. Por m¨¢s saturados que est¨¦n los hospitales no puedes negar el traslado a una persona, y se hizo como imposici¨®n¡±, concluye.
Francisco Tarazona, vocal de la Sociedad Espa?ola de Geriatr¨ªa y Gerontolog¨ªa, asegura que ¡°siempre hace falta una evaluaci¨®n individual¡± de los pacientes y recuerda que aquellos que se encuentran en una situaci¨®n de fin de vida o de cuidados paliativos pueden no beneficiarse de ir al hospital, sobre todo en una situaci¨®n de colapso de estos centros. ¡°Imagino que estos protocolos se elaboraron con la intenci¨®n de poder tomar decisiones r¨¢pidas con un m¨ªnimo de criterios homog¨¦neos para agilizar los procedimientos. Una valoraci¨®n geri¨¢trica integral bien hecha requiere 45 minutos", explica.
Madrid asegura que el documento fue modificado posteriormente
Un portavoz de la Consejer¨ªa de Sanidad madrile?a asegur¨® el martes, a preguntas de EL PA?S, que ¡°el documento fue modificado¡± en una fecha posterior, que no precis¨®. En este segundo documento, seg¨²n este portavoz, se elimin¨® la edad del paciente (m¨¢s de 80 a?os) como uno de los criterios, que adem¨¢s quedaron reducidos a tres en lugar de cinco. Tambi¨¦n cambia la frase ¡°se valorar¨¢ su permanencia en domicilio¡± por ¡°se valorar¨¢ cl¨ªnicamente y de forma individualizada la adecuaci¨®n de su permanencia en domicilio¡±. Los tres criterios para los que se recomienda no derivar al hospital quedaron redactados posteriormente as¨ª: ¡°Paciente con enfermedad de ¨®rgano terminal (insuficiencia cardiaca cr¨®nica avanzada, enfermedad obstructiva cr¨®nica grave, cirrosis hep¨¢tica, insuficiencia renal cr¨®nica grave) y/o CFS mayor o igual que 5; paciente con escala cl¨ªnica de fragilidad (CFS) de 8-9, paciente con c¨¢ncer en fase terminal¡±.
El nuevo protocolo inclu¨ªa, seg¨²n la versi¨®n del departamento de Sanidad, un asterisco y esta explicaci¨®n: ¡°Aunque diversos estudios muestran c¨®mo edades extremas (pacientes mayores de una determinada edad) se asocian a m¨¢s comorbilidades y peor situaci¨®n funcional y que, de acuerdo con la experiencia de otros pa¨ªses, en los casos de neumon¨ªa v¨ªrica grave, la ventilaci¨®n artificial prolongada es dif¨ªcilmente superable en situaciones de fragilidad cl¨ªnica, la edad por s¨ª sola y tal como se recoge en toda la bibliograf¨ªa no es un criterio v¨¢lido para orientar ninguna decisi¨®n¡±.
El documento se redact¨® para ¡°ayudar en la toma de decisiones a los profesionales de Atenci¨®n Primaria para situaciones extremas que se vivieron en domicilios cuando acud¨ªan a atender a pacientes a su casa¡±, a?adi¨® la Consejer¨ªa de Sanidad. Un total de 34.231 pacientes seguidos en Atenci¨®n Primaria fueron hospitalizados, seg¨²n Sanidad. De ellos un tercio ten¨ªan entre 80 y 89 a?os. El portavoz a?adi¨® que ¡°ning¨²n paciente que precisase traslado ha dejado de ser trasladado¡± y asegur¨® que el documento prev¨¦ la valoraci¨®n cl¨ªnica e individualizada del paciente, que en su domicilio segu¨ªa con tratamiento y cuidado.
El texto enviado a los centros de salud madrile?os el 23 de marzo se?ala en la introducci¨®n que ¡°es necesario disponer de recomendaciones que ayuden a priorizar la asistencia¡±. A?ade que ¡°es una obligaci¨®n ¨¦tica establecer criterios de justicia distributiva que respondan a criterios cl¨ªnicos y cient¨ªficos y que garanticen una pr¨¢ctica cl¨ªnica de la m¨¢xima calidad, disminuyan la incertidumbre en la toma de decisiones de los profesionales y les apoye en la toma de decisiones en base a criterios cl¨ªnicos y ¨¦ticos¡±. Esto, afirma, se contempla ya en los hospitales de la Comunidad de Madrid, lo avalan distintas sociedades cient¨ªficas y ¡°Atenci¨®n Primaria no debe ser ajena a ello¡±.
El protocolo cita varios documentos de recomendaciones o criterios de la Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva, Cr¨ªtica y Unidades Coronarias, la Sociedad Espa?ola de Medicina de Urgencias y Emergencias, la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria, la sociedad italiana de anestesia y los ¡°Procedimientos internos realizados por hospitales de la Comunidad de Madrid con recomendaciones para el manejo de la situaci¨®n excepcional de cat¨¢strofe generada por la epidemia de covid-19¡±.
Al menos desde el 18 de marzo la Consejer¨ªa de Sanidad elabor¨® protocolos, para su uso por los hospitales p¨²blicos de la regi¨®n, que exclu¨ªan a pacientes de residencias con gran dependencia o con discapacidad que se han ido conociendo a medida que pasan las semanas. En las residencias han muerto 6.007 personas con coronavirus o con s¨ªntomas de la enfermedad.
EL PA?S ha desvelado esta semana varios correos electr¨®nicos que el consejero de Pol¨ªticas Sociales en la Comunidad de Madrid, Alberto Reyero (Ciudadanos), envi¨® al inicio de la pandemia a su compa?ero de Sanidad, Enrique Ruiz Escudero (PP), mostrando su impotencia ante la avalancha de casos. Advirti¨® de que si no le ayudaba se podr¨ªa dar la circunstancia de que ¡°muchos residentes fallecieran de forma indigna¡± y tambi¨¦n le advirti¨®, si se negaba el auxilio a las personas con discapacidad de cualquier edad: ¡°Incurrir¨ªamos en una discriminaci¨®n de graves consecuencias legales¡±. El presidente de la Sociedad Espa?ola de Geriatr¨ªa y Gerontolog¨ªa asegur¨® este domingo que se han ¡°malinterpretado¡± y ¡°tergiversado¡± los protocolos sobre el tratamiento de ancianos de residencias durante la crisis del coronavirus. ¡°No se ha negado la atenci¨®n hospitalaria de alto nivel a ning¨²n anciano vulnerable si se consideraba necesario¡±, se?al¨®.
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