?Cu¨¢nto vale un a?o de vida? As¨ª decide la sanidad p¨²blica si merece la pena financiar un nuevo tratamiento

La sanidad p¨²blica se enfrenta diariamente a decisiones de las que dependen muchas vidas. ?Es mejor destinar 100 millones de euros a financiar un nuevo tratamiento contra el c¨¢ncer o a una t¨¦cnica quir¨²rgica puntera para sanar el coraz¨®n? ?Se evitar¨¢n m¨¢s muertes con un plan de vacunaci¨®n o gracias a un cribado neonatal infantil? ?Es m¨¢s conveniente comprar pr¨®tesis de cadera de ¨²ltima generaci¨®n para los mayores o bombas de insulina para diab¨¦ticos?

La respuesta a todas estas preguntas depende de los AVAC, la herramienta m¨¢s utilizada por los gobiernos a la hora de tomar decisiones que priorizan el gasto sanitario. Es el acr¨®nimo de ¡°a?os de vida ajustados a calidad¡± y sirve para comparar los beneficios obtenidos en t¨¦rminos de salud de pol¨ªticas muy distintas entre s¨ª. Y existe un umbral, entre 20.000 y 25.000 euros por a?o de vida ganado con buena salud, que marca en la mayor¨ªa de los casos la frontera entre los tratamientos que deben ser financiados con dinero p¨²blico y aquellos que no.

Aunque casi desconocida fuera de los ¨¢mbitos sanitario y acad¨¦mico, pocas unidades de medida tienen actualmente m¨¢s influencia sobre la salud y la calidad de vida de los ciudadanos. Desde la gestaci¨®n, a trav¨¦s de las pruebas del embarazo, hasta la ¨²ltimas etapas de la vida, con los programas de cuidados paliativos, casi todas las interacciones que una persona tendr¨¢ a lo largo de toda su vida con los sistemas sanitarios estar¨¢n determinadas por c¨¢lculos hechos en base a los AVAC.

La que sigue es una breve gu¨ªa sobre qu¨¦ es y c¨®mo se utiliza este instrumento de la gesti¨®n p¨²blica.

?Qu¨¦ es un AVAC?

Es una unidad de medida que traduce los beneficios en salud logrados con cualquier decisi¨®n sanitaria y calcula cu¨¢ntos euros cuesta alcanzarlos . ¡°Es el equivalente a un a?o de vida con una salud perfecta que se obtiene gracias a un tratamiento, programa o medida sanitaria¡±, explica Sergio Garc¨ªa Vicente, miembro de la junta directiva de la Asociaci¨®n Econom¨ªa y Salud (AES). Es muy importante tener en cuenta que los AVAC miden los a?os vividos de m¨¢s, pero tambi¨¦n la calidad de vida con la que se viven.

?C¨®mo se calcula?

Supongamos que un hombre tiene a los 70 a?os una esperanza de vida de 10 a?os m¨¢s. Hasta entonces ha disfrutado de muy buena salud, pero le es diagnosticado un c¨¢ncer que reduce su esperanza de vida a solo unos d¨ªas m¨¢s. Un novedoso tratamiento, sin embargo, le permitir¨¢ curarse completamente, as¨ª que gracias a ¨¦l volver¨¢ a vivir 10 a?os (equivalentes a 10 AVAC). El tratamiento tiene un coste de 300.000 euros, por lo que cada AVAC cuesta 30.000 euros. Si a la misma edad 10 amigos se contagian de una rara bacteria mortal que requiere un puntero antibi¨®tico que vale 30.000 euros, en este caso los mismos 300.000 euros curan a 10 personas y cada AVAC ¡ªse ganan 100 en este caso¡ª cuesta una d¨¦cima parte: 3.000 euros. Si al sistema sanitario solo le quedaran 300.000 euros en caja, lo m¨¢s eficiente ser¨ªa dedicarlos a comprar el antibi¨®tico.

En Arag¨®n viven 1.000 personas de 70 a?os postradas en una silla de ruedas por una enfermedad degenerativa en la cadera. La esperanza de vida de este grupo es de 10 a?os, pero cada a?o ya no equivale a un AVAC porque la calidad de vida es menor. Si se tiene en cuenta que en sus circunstancias un a?o es igual a 0,6 AVAC ¡ªlas formas de calcular esto son muy complejas e incluyen evaluaciones externas y subjetivas del propio paciente¡ª, una pr¨®tesis que les permitiera volver a caminar con normalidad les dar¨ªa 0,4 AVAC por cada uno de los 10 a?os de vida (4 AVAC por persona y 4.000 en total). Si el coste de cada intervenci¨®n ¡ªprecio de la pr¨®tesis, intervenci¨®n quir¨²rgica, d¨ªas de hospitalizaci¨®n, rehabilitaci¨®n...¡ª es de 20.000 euros (por lo que el plan completo para esas 1.000 personas asciende a 20 millones), cada AVAC cuesta 5.000 euros. En este caso, la decisi¨®n es financiarlo, porque aunque los pacientes no viven m¨¢s, s¨ª viven mejor.

?Por qu¨¦ es necesario calcular los AVAC de cada tratamiento?

Una primera raz¨®n es que el gasto sanitario, aunque importante (90.300 millones de euros en Espa?a en 2020, el 8% del PIB), siempre tiene un l¨ªmite y su gesti¨®n requiere tener en cuenta el llamado coste de oportunidad. ¡°El dinero que vaya a financiar nuevos tratamientos contra el c¨¢ncer no podr¨¢ destinarse a programas para curar otras enfermedades. El riesgo de equivocarse es elevado y las consecuencias pueden ser graves, as¨ª que es fundamental disponer de una herramienta como los AVAC para poder comparar c¨®mo salvamos m¨¢s vidas o damos m¨¢s calidad de vida para dar el mejor uso a los recursos disponibles¡±, resume Sergio Garc¨ªa Vicente.

?Por qu¨¦ se traduce cada a?o de vida ganado a euros?

Es la mejor forma de comparar en sistemas complejos. Las decisiones de gasto en la sanidad rara vez son binarias, aunque se simplifiquen de esta manera para una comprensi¨®n m¨¢s f¨¢cil. No hay que elegir entre un tratamiento contra el c¨¢ncer o un antibi¨®tico, entre un cribado o una vacuna, sino que la sanidad p¨²blica tiene en marcha en cualquier momento decenas o centenares de procesos de evaluaci¨®n sobre pol¨ªticas muy distintas y debe ir decidiendo si las financia o no. Algunos son para nuevos tratamientos o medidas, pero otros son revisiones de otros que llevan a?os implantados. Ser¨ªa inviable comparar cada uno de ellos con todos los demas, as¨ª que los AVAC ofrecen una unidad de medida que facilita el proceso. En este sentido, los AVAC satisfacen una necesidad parecida a la moneda que el ser humano invent¨® cuando con los intercambios ya no pod¨ªa gestionar todas las relaciones comerciales que surg¨ªan con el desarrollo de las econom¨ªas primitivas.

?Por qu¨¦ un a?o de vida vale de 20.000 a 25.000 euros?

Para que los AVAC sean ¨²tiles, es necesario establecer un umbral que sirva de referencia para decidir qu¨¦ tratamientos o planes de salud son eficientes dentro de los valores aceptados y cu¨¢les no. Los que valgan menos que el umbral deber¨¢n financiarse, mientras que los m¨¢s caros ser¨¢n rechazados y ser¨¢ mejor destinar el dinero a otras actuaciones que salvar¨¢n m¨¢s a?os de vida o dar¨¢n mejor calidad a los que viven los ciudadanos. El primer umbral aproximado barajado en Espa?a rondaba los 30.000 euros por ACAV, fruto de un estudio realizado en 2004. ¡°En realidad lo que hicimos fue investigar qu¨¦ coste se consideraba aceptable en una intervenci¨®n sanitaria en el mundo y vimos que el abanico era muy amplio, de 30.000 a 50.000 euros o m¨¢s, seg¨²n el pa¨ªs o intervenci¨®n. Tambi¨¦n miramos c¨®mo se estaban tomando estas decisiones en Espa?a en esos momentos y vimos que el l¨ªmite se acercaba a estos 30.000 euros, que estaba en l¨ªnea con lo fijado en otros pa¨ªses como Reino Unido¡±, explica Vicente Ort¨²n, catedr¨¢tico de Econom¨ªa y uno de los coautores.

Posteriormente, el Ministerio de Sanidad encarg¨® en 2015 a la red de agencias de evaluaci¨®n sanitarias una investigaci¨®n ¡ªla hizo la de Canarias¡ª para precisar el dato. La recomendaci¨®n del informe final fue que lo adecuado era ¡°emplear un rango de entre 20.000 € y 25.000 € como umbral de coste-efectividad¡±. Iv¨¢n Castilla, investigador en modelos de evaluaci¨®n econ¨®mica de tecnolog¨ªas sanitarias de la Universidad de La Laguna (Tenerife) y autor del trabajo, cuenta que las conclusiones del informe son especialmente ¨²tiles para ayudar al sistema sanitario a hacer frente a la avalancha de nuevos tratamientos y avances tecnol¨®gicos: ¡°Lo habitual es que las nuevas intervenciones que impulsa la industria sean m¨¢s efectivas, pero tambi¨¦n m¨¢s costosas de lo que ya hab¨ªa. Por eso es fundamental tener bien cuantificados los AVAC que ya aportan lo vigente y lo que dar¨¢ de m¨¢s lo novedoso, porque eso es lo que va a permitir al sistema incorporar los ¨²ltimos avances sin poner en riesgo la sostenibilidad¡±.

Seg¨²n el estudio, introducir al sistema un tratamiento demasiado caro puede incluso reducir la salud del conjunto de la poblaci¨®n: ¡°Si una nueva tecnolog¨ªa genera AVAC a un coste superior, por ejemplo a 30.000 euros, la inclusi¨®n de dicha intervenci¨®n implicar¨ªa una p¨¦rdida neta en salud. Es decir, por cada 30.000 euros que se inviertan en la nueva tecnolog¨ªa se generar¨ªa un AVAC, pero debido a la retirada de recursos [de otras ¨¢reas] necesaria para financiar la nueva intervenci¨®n, se perder¨ªan cerca de 1,5 AVAC de media¡± en el conjunto del sistema.

?Son los AVAC vinculantes y se usan siempre de la misma manera?

No, los AVAC son una herramienta muy potente, pero la realidad del sistema sanitario es tan compleja que obliga a hacer m¨²ltiples adaptaciones y excepciones. La cuant¨ªa general de 20.000 a 25.000 euros est¨¢ aceptada por las administraciones, expertos y academia como la m¨¢s adecuada, pero no est¨¢ recogida en ning¨²n texto legal que la haga de obligado cumplimiento. Una de las excepciones m¨¢s frecuentes se hace con los f¨¢rmacos y asistencia destinados a pacientes que est¨¢n en las ¨²ltimas fases de la vida. ¡°En el Reino Unido, el umbral de los AVAC no se aplica en los cuidados paliativos por las especiales circunstancias de estos pacientes¡±, afirma Iv¨¢n Castilla. Una gu¨ªa elaborada por el Grupo G¨¦nesis de la Sociedad Espa?ola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) propone elevar el rango en estos casos hasta los 50.000 euros por AVAC.

Algunos tratamientos contra el c¨¢ncer o enfermedades raras tambi¨¦n encajan mal en este sistema de c¨¢lculo. En ocasiones aportan avances que son leves en la mejora de la calidad de vida o alargan apenas unos meses la supervivencia, lo que dispara el precio de los AVAC conseguidos y, en principio, los dejar¨ªa fuera de la financiaci¨®n p¨²blica. ¡°Esto hace que sea necesario un enfoque m¨¢s flexible con estas enfermedades poco frecuentes, porque si no vas aprobando algunos f¨¢rmacos, nadie va a querer investigar un tratamiento para ellas y vamos a dejar a muchos enfermos sin cura ni esperanza de tenerla en el futuro. Yo pienso que los AVAC son una gran herramienta como marco de referencia para el sistema, pero luego debemos tener en cuenta otras variables como la frecuencia de la enfermedad, la existencia o no de alternativas terap¨¦uticas y la edad de los afectados¡±, sostiene Josep Tabernero, director del Vall d¡¯Hebron Instituto de Oncolog¨ªa (VHIO).

AVAC que a veces llegan tarde

Una queja repetida por parte de la idustria farmac¨¦utica y tambi¨¦n por muchos profesionales es que la sanidad espa?ola es lenta a la hora de introducir nuevos tratamientos en la cartera b¨¢sica del Sistema Nacional de Salud (SNS). ¡°El tiempo medio que tarda un nuevo tratamiento oncol¨®gico en ser introducido en la cartera b¨¢sica de servicios es de 14 meses despu¨¦s de que haya sido aprobado por la Agencia Europea del medicamento (EMA). Esto es algo muy frustrante para los profesionales y los pacientes que lo est¨¢n esperando, cuya esperanza de vida es a menudo corta¡±, lamenta Maria Josep Carreras, responsable de farmacia oncol¨®gica en el Hospital Vall d¡¯Hebron (Barcelona).

La raz¨®n de estos plazos de tiempo es que Espa?a acomete un profundo estudio sobre la eficacia y el impacto econ¨®mico que tiene cada nuevo f¨¢rmaco antes de dar luz verde a la financiaci¨®n, mientras en otros pa¨ªses la introducci¨®n de un nuevo medicamento en la sanidad p¨²blica es casi inmediata y estas evaluaciones se hacen posteriormente. Adem¨¢s, recuerdan algunos expertos, muchas veces los retrasos se deben m¨¢s a la propia industria que tarda en entregar la documentaci¨®n requerida.

Estos retrasos, sin embargo, no son vistos como algo necesariamente negativo por algunos expertos: ¡°Muchos tratamientos tienen una elevada incertidumbre sobre su efetividad y tambi¨¦n seguridad. Correr y equivocarse puede tener luego consecuencias tr¨¢gicas. En mi opini¨®n, los procesos expr¨¦s no son siempre buenos. En estos casos, me parece muy adecuado recordar lo que dec¨ªa el maestro Gregorio Mara?¨®n: ¡®Hay que conocer lo ¨²ltimo, pero prescribir lo pen¨²ltimo, que es lo que se conoce de verdad¡±, afirma Vicente Ort¨²n. Este experto considera que, en realidad, el sistema sanitario est¨¢ pagando actualmente ¡°muy por encima de 25.000 euros por AVAC por la presi¨®n de la industria, las propias familias de pacientes y los m¨¦dicos involucrados¡±. El problema, en su opini¨®n, no es tanto que a veces se pague m¨¢s ¡ªhabr¨ªa que ver las razones caso a caso¡ª, sino que ¡°no sabemos cu¨¢les son y por qu¨¦; hay una gran falta de transparencia sobre las deliberaciones y procesos de decisi¨®n¡±, critica.

?Suben los AVAC los precios de los medicamentos?

Una ¨²ltima cuesti¨®n que rodea la extensi¨®n de los AVAC como herramienta de gesti¨®n p¨²blica es que, en ocasiones, pueden ser utilizados por la industria para subir de partida los precios de los medicamentos. El informe de SEFH alerta de que ¡°hay que ser conscientes de que, al revelar el umbral, la industria tender¨¢ a buscar precios en torno al mismo¡± o incluso por encima, ya que sabe lo m¨¢ximo que la administraci¨®n est¨¢ dispuesta a pagar. Esto tiene un primer problema obvio, el encarecimiento de la factura farmac¨¦utica, pero tambi¨¦n otro m¨¢s estructural: ¡°Cuando el precio por AVAC adicional iguala el l¨ªmite m¨¢ximo de la disponibilidad a pagar por la sanidad p¨²blica, resulta que todo el excedente (bienestar) que supone la innovaci¨®n va a parar a manos del fabricante¡±, concluye la Sociedad Espa?ola de Farmacia Hospitalaria.