El avance de las terapias g¨¦nicas aumenta la presi¨®n de la industria farmac¨¦utica sobre las pruebas del tal¨®n

El gran avance de las terapias g¨¦nicas, que aspiran a curar enfermedades infantiles hasta ahora con muy mal pron¨®stico, ha puesto a los cribados neonatales ¡ªm¨¢s conocidos como pruebas del tal¨®n¡ª en el centro de las estrategias comerciales del sector farmac¨¦utico. La raz¨®n es que muchos de estos nuevos tratamientos, a menudo con precios millonarios, necesitan un diagn¨®stico precoz para ser m¨¢s eficaces.

Esta apuesta estrat¨¦gica de la industria encuentra a Espa?a sin tener resuelto el alcance que deben tener en el sistema sanitario estas pruebas, a las que cada a?o son sometidos los m¨¢s de 300.000 reci¨¦n nacidos en el pa¨ªs. Algunas comunidades como Galicia, Murcia y Andaluc¨ªa buscan en los cribados ¡ªque analizan la sangre extra¨ªda del beb¨¦ con una incisi¨®n superficial en el pie¡ª una treintena de dolencias, mientras otras como Asturias, Castilla y Le¨®n y la Comunidad Valenciana, menos de 10. Estas diferencias son la consecuencia m¨¢s visible de las profundas diferencias existentes entre las administraciones auton¨®micas sobre la conveniencia o no de realizar unas pruebas cuyo beneficio no est¨¢ siempre respaldado por la evidencia cient¨ªfica, entre otras razones. Una situaci¨®n que tambi¨¦n ocurre en la mayor¨ªa de pa¨ªses europeos.

¡°Tenemos que hacer frente a un doble reto. El desarrollo de las terapias g¨¦nicas es imparable y el sistema sanitario debe estar preparado para incorporarlas y maximizar sus beneficios. Pero antes deber¨ªamos resolver el problema hist¨®rico de las grandes diferencias entre comunidades, que es algo que afecta a la equidad y puede comprometer el acceso de algunos ni?os al tratamiento que necesitan¡±, afirma Raquel Yahyaoui, jefa de la unidad de enfermedades metab¨®licas cong¨¦nitas del Hospital Regional Universitario de M¨¢laga y responsable del laboratorio de cribado neonatal de Andaluc¨ªa Oriental.

Galicia y Castilla-La Mancha han anunciado la introducci¨®n del cribado de la atrofia muscular espinal, una enfermedad neurodegenerativa que aboca a los ni?os a una muerte temprana. Canarias tambi¨¦n ha informado a este diario de que piensa hacer lo mismo antes de fin de a?o. Unos anuncios que se han hecho sin esperar a que acaben los trabajos de los expertos del Ministerio de Sanidad, que por ahora no han concluido si esta medida es eficaz y tiene un balance coste-beneficio favorable.

Como ya ha ocurrido en otras ocasiones ¡ªun ejemplo son los calendarios vacunales¡ª, esta disparidad preocupa a los expertos, que temen una carrera entre comunidades con decisiones no siempre justificadas en t¨¦rminos de salud. ¡°La mejor medicina es la que est¨¢ basada en la evidencia cient¨ªfica. Esto es lo que da fuerza al sistema y asegura que los recursos se destinen all¨ª donde se obtiene un mayor beneficio para los pacientes. Sin evidencia, las decisiones de los gobiernos se vuelven m¨¢s vulnerables a las presiones de la industria y de otros grupos de inter¨¦s¡±, defiende Iv¨¢n Castilla, investigador en modelos de evaluaci¨®n econ¨®mica de tecnolog¨ªas sanitarias de la Universidad de La Laguna (Tenerife) y autor de varios de los estudios que han evaluado el coste-beneficio de los cribados en Espa?a en los ¨²ltimos a?os.

Novartis es la farmac¨¦utica que produce el Zolgensma, una terapia g¨¦nica que con una sola dosis aspira a curar algunos casos de atrofia muscular espinal y que tiene un coste de casi dos millones de euros. En los ¨²ltimos a?os, la compa?¨ªa ha cofinanciado varios proyectos piloto en hospitales espa?oles para acelerar la generaci¨®n de evidencia que apoye la introducci¨®n del cribado neonatal de esta enfermedad.

Pero son muchas m¨¢s las compa?¨ªas que han puesto estas pruebas entre sus objetivos. Orchard Therapeutics negocia ahora con el Ministerio de Sanidad la introducci¨®n en el sistema p¨²blico del Libmeldy ¡ªque con un precio de partida de 2,47 millones de euros desbancar¨ªa al Zolgensma como el m¨¢s caro de la sanidad espa?ola¡ª, un f¨¢rmaco que puede curar una rara enfermedad gen¨¦tica mortal, la leucodistrofia metacrom¨¢tica. En un reciente comunicado a los inversores depositado en la Comisi¨®n de Bolsa y Valores de Estados Unidos (SEC, en sus siglas en ingl¨¦s), la compa?¨ªa detalla su estrategia comercial: ¡°incrementar el apoyo a las iniciativas de cribado neonatal¡± para ¡°identificar a cuantos pacientes sea posible¡± con el objetivo de ¡°vender Libmeldy en Europa¡±. ¡±Si no lo logramos, puede ser que no obtengamos los ingresos suficientes por el producto para ser rentables¡±, concluye el texto.

¡°La presi¨®n de la industria existe y no es necesariamente negativa. Sus inversiones son un impulso que permite acelerar la introducci¨®n de nuevos tratamientos y empuja a las administraciones en la toma de decisiones. Pero es fundamental que el proceso sea transparente y est¨¦ basado en la evidencia cient¨ªfica. Esto es lo que permite que la relaci¨®n entre lo p¨²blico y lo privado sea beneficiosa para el sistema sanitario¡±, explica Isabel Portillo, coordinadora del grupo de trabajo de cribados de la Sociedad Espa?ola de Epidemiolog¨ªa (SEE).

Las diferencias territoriales en los cribados neonatales son anteriores a la existencia de las propias comunidades aut¨®nomas. Las primeras pruebas aterrizaron en Espa?a con una iniciativa pionera liderada en Granada en 1968 por el equipo del que luego fue director general de la Unesco, Federico Mayor Zaragoza. A partir de ah¨ª, poco a poco, fueron extendi¨¦ndose por los hospitales espa?oles las dos primeras pruebas que aunaron el consenso de m¨¦dicos y cient¨ªficos: la del hipotiroidismo y la de la fenilcetonuria.

Posteriormente, hace m¨¢s de dos d¨¦cadas, Galicia fue la primera comunidad que apost¨® por una tecnolog¨ªa que revolucion¨® los cribados, la espectrometr¨ªa de masas en t¨¢ndem, que permite en un solo procedimiento identificar decenas de marcadores que sugieren que el reci¨¦n nacido sufre una enfermedad metab¨®lica. Otras comunidades como Murcia, Extremadura, Arag¨®n, Pa¨ªs Vasco y Andaluc¨ªa fueron luego introduciendo estos an¨¢lisis, aunque no todas al mismo ritmo ni con las mismas enfermedades.

¡°Estas razones hist¨®ricas explican buena parte de las grandes diferencias existentes. Otro factor que influye es que algunas de estas enfermedades son muy poco prevalentes y a¨²n desconocidas en gran parte. La evidencia disponible, por tanto, no es siempre concluyente. En este escenario, tambi¨¦n pueden influir otros factores como la presi¨®n de las familias afectadas, que en algunas comunidades est¨¢n m¨¢s organizadas; la existencia de equipos de investigaci¨®n favorables a introducirlas; la mayor prevalencia de alguna enfermedad en zonas concretas...¡±, resumen Yahyaoui y Portillo.

Varios expertos y comunidades recuerdan que las pruebas de espectrometr¨ªa de masas no ofrecen siempre un resultado definitivo, sino que detectan un marcador que requiere posteriormente de m¨¢s pruebas diagn¨®sticas para confirmar la existencia de la enfermedad. Adem¨¢s, en algunos casos tienden a ofrecer un n¨²mero significativo de falsos positivos. A esto hay que sumar el hecho de que, una vez completado el diagn¨®stico, no siempre supone una mejora hacerlo en un reci¨¦n nacido que unos meses o a?os m¨¢s tarde, cuando empiezan a surgir los primeros s¨ªntomas. Por ¨²ltimo, en ocasiones saber que el ni?o tiene la enfermedad tampoco mejora mucho su pron¨®stico si no hay tratamientos eficaces disponibles.

Las respuestas ofrecidas por las comunidades a este diario ilustran bien las posiciones existentes, en ocasiones contrapuestas, sobre la conveniencia o no de extender estas pruebas. ¡°Lo m¨¢s importante que determina si se debe incluir o no un cribado es si el hecho de hacer un diagn¨®stico precoz mejora el pron¨®stico, la esperanza y la calidad de vida. Diagnosticar una enfermedad para la que no existe tratamiento o el tratamiento no ha demostrado mejorar la esperanza y calidad de vida cuando se aplica de forma precoz solo aumenta el sufrimiento de menores y familias¡±, declara un portavoz de la Junta de Castilla y Le¨®n, una de las comunidades que menos pruebas hace.

En el lado contrario, algunas comunidades y expertos m¨¢s proclives a extender el n¨²mero de pruebas argumentan que es precisamente a trav¨¦s del diagn¨®stico precoz y la investigaci¨®n que este permite como se pueden ir llenando los vac¨ªos de conocimiento. ¡°Cuando tienes un diagn¨®stico precoz siempre puedes ayudar a las familias a gestionar mejor el proceso y acompa?arlas. Es verdad que tratamientos curativos tenemos muy pocos, pero si se escucha a los pediatras y otros especialistas, siempre se puede hacer algo y dar a estos ni?os una mayor calidad y esperanza de vida¡±, defiende Jos¨¦ Lu¨ªs Mar¨ªn Soria, hoy jubilado y hasta hace un a?o jefe del laboratorio de cribado neonatal de Catalu?a, situado en el Hospital Cl¨ªnic (Barcelona).

Armonizar las pruebas

El Ministerio de Sanidad impuls¨® en 2014 con las comunidades un primer intento para armonizar la extensi¨®n de estas pruebas en el Sistema Nacional de Salud. Se evaluaron casi una veintena y se acordaron siete sobre las que hab¨ªa evidencia suficiente para introducirlas en la cartera b¨¢sica de toda Espa?a: hipotiroidismo cong¨¦nito, fenilcetonuria, fibrosis qu¨ªstica, deficiencia de acil-coenzima A-deshidrogenasa de cadena media, deficiencia de 3-hidroxi-acil-coenzima A-deshidrogenasa de cadena larga, acidemia glut¨¢rica tipo I y anemia falciforme.

¡°Tambi¨¦n se acord¨® un procedimiento com¨²n sobre qu¨¦ evidencia y estudios deb¨ªan respaldar las pruebas que las comunidades quisieran hacer, adem¨¢s de estas siete. El problema fue que hab¨ªa muchas autonom¨ªas que ya estaban haciendo muchas m¨¢s e interpretaban que la evidencia las apoyaba mientras otras no, por lo que las diferencias apenas se redujeron¡±, explica Yahyaoui.

Sanidad y las comunidades han impulsado recientemente una ampliaci¨®n con cuatro nuevas pruebas que deber¨¢n hacerse en toda Espa?a: d¨¦ficit de biotinidasa, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, homocistinuria e hiperplasia suprarrenal cong¨¦nita. La decisi¨®n ya est¨¢ tomada y pendiente de entrar en vigor, momento a partir del cual las comunidades que a¨²n no las hacen tendr¨¢n un a?o para implementarlas. Y actualmente hay cuatro m¨¢s en estudio, a la espera de la finalizaci¨®n de los estudios de evaluaci¨®n en marcha: atrofia muscular espinal, acidemia metilmal¨®nica, acidemia propi¨®nica e inmunodeficiencia combinada grave.

El Ministerio de Sanidad admite la excesiva disparidad entre comunidades. ¡°Es evidente que es necesario avanzar hacia una mayor cohesi¨®n. Existen incentivos por parte de la industria, pero tambi¨¦n por familias que sienten que las enfermedades que sufren sus hijos pueden estar mejor cubiertas. Y eso es algo que hay que comprender y atender. Pero lo que no tiene sentido es ampliar primero la oferta de pruebas y realizar luego los estudios para ver si son efectivas. La herramienta para hacer lo adecuado son los trabajos en marcha y la reforma de la ley de cohesi¨®n¡±, afirma C¨¦sar Hern¨¢ndez, director general de Cartera Com¨²n de Servicios y Farmacia del Sistema Nacional de Salud.

Esta posici¨®n es compartida por la mayor¨ªa de expertos consultados, pero muchos de ellos echan de menos una mayor celeridad en los procesos de decisi¨®n y destacan algunas limitaciones de los informes que eval¨²an la eficacia y el balance coste-beneficio de este tipo de enfermedades. ¡°Los informes de las agencias se basan exclusivamente en la evidencia y los estudios publicados, que en este campo son muy pocos porque se trata a veces de enfermedades muy raras. Las agencias de evaluaci¨®n van siempre bastante por detr¨¢s de la realidad por esta raz¨®n y por eso es importante dar cabida al conocimiento acumulado por pediatras y bioqu¨ªmicos¡±, defiende Jos¨¦ Luis Mar¨ªn Soria.

Para Iv¨¢n Castilla, sin embargo, los informes de efectividad y de coste-beneficio deben ser el pilar que aguante el sistema. No se trata tanto de ahorrar recursos, como suele decirse, sino de asegurar que los disponibles vayan all¨ª donde m¨¢s aportan. El presupuesto sanitario es la porci¨®n de lo recaudado v¨ªa impuestos que un pa¨ªs decide destinar al cuidado de la salud de la poblaci¨®n. ¡°Lo que dediquemos a enfermedades metab¨®licas no podr¨¢ ir al c¨¢ncer o a los trasplantes. Por esto es fundamental que todas las decisiones est¨¦n respaldadas por informes de efectividad y de coste-beneficio, porque es la herramienta que nos permite estar seguros de que las inversiones en salud van destinadas all¨ª donde realmente salvan m¨¢s vidas¡±, concluye este experto.