EE UU ordena retirar un innovador tratamiento contra el c¨¢ncer que Espa?a acaba de incorporar a la sanidad p¨²blica

La farmac¨¦utica brit¨¢nica GlaxoSmithKline (GSK) se ha visto obligada a retirar de Estados Unidos una de sus terapias innovadoras contra el c¨¢ncer despu¨¦s del fracaso en un ensayo cl¨ªnico del Blenrep, indicado contra el mieloma m¨²ltiple. Este f¨¢rmaco fue aprobado en 2020 mediante la llamada v¨ªa acelerada ¡ªm¨¢s corta y menos costosa¡ª y ahora no ha conseguido demostrar los resultados de eficacia esperados. Esto ha motivado que la agencia del medicamento estadounidense, la FDA, haya requerido a la compa?¨ªa que deje de vender el tratamiento en el pa¨ªs.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA), que tambi¨¦n aprob¨® el f¨¢rmaco hace dos a?os, afirma en una respuesta por escrito a este diario que ¡°est¨¢ al tanto¡± de los resultados del ensayo y las medidas adoptadas por la FDA y que ¡°los [nuevos] datos ser¨¢n evaluados para determinar si es necesario adoptar una decisi¨®n en la UE¡±. Esta revisi¨®n se har¨¢ ¡°a principios de 2023¡å, cuando el organismo ya ten¨ªa previsto iniciar el proceso de ¡°renovaci¨®n anual de la autorizaci¨®n de comercializaci¨®n¡± del Blenrep.

La medida de la FDA llega menos de dos meses despu¨¦s de que la Comisi¨®n Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), encabezada por el Ministerio de Sanidad, aprobara el 29 de septiembre la incorporaci¨®n del Blenrep en la sanidad p¨²blica espa?ola para pacientes que han reca¨ªdo tras recibir todos los tratamientos disponibles frente al mieloma m¨²ltiple.

No todos los medicamentos aprobados por la EMA son necesariamente introducidos en la sanidad p¨²blica. La decisi¨®n de financiar o no un tratamiento se toma en base a la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad, las necesidades de los hospitales y las condiciones de precio ofrecidas por las farmac¨¦uticas.

El mieloma m¨²ltiple es el segundo tipo de c¨¢ncer hematol¨®gico m¨¢s frecuente, con una incidencia estimada de unos cinco casos por cada 100.000 habitantes. En Espa?a fueron diagnosticados en 2020 un total de 3.200 pacientes, con una edad media de entre 65 y 70 a?os. Es una enfermedad que no tiene curaci¨®n, aunque los tratamientos disponibles s¨ª pueden frenar su avance durante algunos meses o a?os.

La FDA y la EMA aprobaron el Blenrep, cuyo principio activo es el anticuerpo monoclonal belantamab mafodotina, con pocos d¨ªas de diferencia en verano de 2020. La primera lo hizo por la llamada v¨ªa acelerada el 5 de agosto, un paso que la segunda hab¨ªa dado de forma condicional el 24 de julio.

¡°Cada agencia tiene su sistema, pero lo sustancial en ambos casos es que se aprueba un f¨¢rmaco de forma m¨¢s r¨¢pida de lo que prev¨¦n los procedimientos convencionales porque se considera que tiene unos beneficios potenciales importantes. Esto hace que, aunque haya incertidumbres sobre su eficacia, se considere que vale la pena asumir el riesgo. A cambio, las farmac¨¦uticas deben hacer nuevos ensayos que confirmen los posibles beneficios, algo que ahora el Blenrep no ha logrado¡±, explica Eduardo L¨®pez Briz, coordinador del grupo G¨¦nesis de evaluaci¨®n de medicamentos de la Sociedad Espa?ola de Farmacia Hospitalaria (SEFH).

Los procedimientos de las dos agencias son similares, pero tienen algunas diferencias en la parte final. Las dos aprueban el medicamento por la v¨ªa r¨¢pida cuando los ensayos cl¨ªnicos todav¨ªa est¨¢n en la llamada fase II, que prev¨¦ pruebas m¨¢s cortas y con menos pacientes, por lo que tambi¨¦n son notablemente m¨¢s baratas de realizar. Con posterioridad a la aprobaci¨®n, las farmac¨¦uticas deben hacer ¡ªtambi¨¦n en EE UU y Europa¡ª ensayos confirmatorios con m¨¢s pacientes, los llamados de fase III.

La principal diferencia entre la FDA y la EMA es la reacci¨®n ante un fracaso de estos ensayos: mientras la agencia estadounidense contempla la retirada autom¨¢tica del f¨¢rmaco, la europea no prev¨¦ este paso de forma inmediata salvo problemas de seguridad graves y analiza los nuevos resultados en la renovaci¨®n anual del f¨¢rmaco.

La decisi¨®n de la FDA no significa que el Blenrep no pueda tener algunos beneficios cl¨ªnicos. Lo que supone es que, al no conseguir demostrarlos en el ensayo de fase III, el Blenrep no es merecedor del trato preferencial que le brinda la v¨ªa acelerada. Esto obliga a GSK a hacer nuevos ensayos ¡ªla compa?¨ªa tiene ahora mismo en marcha otros dos¡ª antes de poder comercializar de nuevo el Blenrep en Estados Unidos.

Este mayor n¨²mero de investigaciones es especialmente importante en los tratamientos con importantes efectos secundarios. El 71% de los pacientes que reciben el Blenrep desarrolla queratopat¨ªa (problemas de visi¨®n y molestias oculares) y el 38% trombocitopenia (ca¨ªda de las plaquetas), seg¨²n el Informe de Posicionamiento Terap¨¦utico (IPT) elaborado por el Ministerio de Sanidad.

Mar¨ªa Victoria Mateos, presidenta de la Sociedad Espa?ola de Hematolog¨ªa y Hemoterapia (SEHH), conf¨ªa en que el Blenrep se siga vendiendo en Europa tras la reevaluaci¨®n de la EMA y se mantenga en la sanidad p¨²blica espa?ola. ¡°Es cierto que el Blenrep no ha logrado cumplir con el objetivo primario del ensayo, pero esto no significa que no tenga algunos beneficios cl¨ªnicos. El f¨¢rmaco tiene un mecanismo de acci¨®n novedoso, distinto al de la pomalidomida y la dexametasona, y esto puede hacerlo ¨²til para que pacientes de mieloma m¨²ltiple que ya hayan agotado este y otros tratamientos mejoren su supervivencia libre de enfermedad¡±, defiende.

GSK tambi¨¦n conf¨ªa en el futuro del Blenrep. ¡°Si bien estamos decepcionados de que el estudio no cumpliera con su objetivo de valoraci¨®n principal, los datos del ensayo DREAMM-3 muestran que el balance riesgo beneficio sigue siendo favorable. Estamos en conversaciones con las autoridades sanitarias de otras regiones, entre ellas la EMA, y actualmente la situaci¨®n regulatoria del medicamento fuera de EE UU no se ve afectada¡±, afirma la compa?¨ªa.

Irene Bernal, investigadora de Salud Por Derecho, organizaci¨®n que aboga por el acceso universal a los f¨¢rmacos, considera que parte de los problemas regulatorios de f¨¢rmacos como el Blenrep se debe al abuso de las v¨ªas aceleradas de aprobaci¨®n de f¨¢rmacos. ¡°Un procedimiento que ten¨ªa que ser excepcional se ha convertido en una v¨ªa recurrente y muy interesante para la industria farmac¨¦utica, porque le permite sacar al mercado f¨¢rmacos solo con los ensayos en fase II completados. As¨ª obtiene ingresos y financia la investigaci¨®n en fase III, un coste que deber¨ªa asumir en el procedimiento convencional. Las agencias deben velar para que los ensayos confirmatorios se hagan siempre, algo que a veces no ocurre, y ser expeditivas cuando los ensayos no confirman las evidencias necesarias¡±, defiende.

Una investigaci¨®n de la prestigiosa revista The Bristish Medical Journal publicada el a?o pasado puso de manifiesto que casi la mitad las terapias aprobadas por la v¨ªa r¨¢pida por la FDA desde 1992 ¡ª112 de 253, el 44%¡ª no lograron demostrar posteriormente que fueran efectivas y que, pese a ello, la agencia permiti¨® que siguieran en el mercado durante a?os ¡°a pesar de su precio considerable¡±.

Una cuesti¨®n de fondo, coinciden muchos de los expertos consultados, es determinar qui¨¦n debe hacerse cargo ¡ªsi la sanidad p¨²blica o las compa?¨ªas farmac¨¦uticas¡ª de la incertidumbre que rodea a muchos tratamientos innovadores, tanto en su eficacia como en el elevado precio que las compa?¨ªas farmac¨¦uticas suelen fijar. Una disyuntiva que ha quedado en evidencia en el proceso de incorporaci¨®n a la sanidad p¨²blica espa?ola del Blenrep.

En diciembre de 2021, cuando la Comisi¨®n Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) desestim¨® por primera vez la financiaci¨®n p¨²blica del f¨¢rmaco, las razones esgrimidas fueron ¡°las incertidumbres respecto a su valor terap¨¦utico y criterios de racionalizaci¨®n del gasto p¨²blico e impacto presupuestario del SNS¡±.

En abril, con el segundo rechazo, los argumentos utilizados fueron los mismos. Y tres meses m¨¢s tarde, en julio, el Ministerio de Sanidad public¨® el Informe de Posicionamiento Terap¨¦utico (IPT) que recog¨ªa lo siguiente: ¡°Las tasas de respuesta alcanzadas se consideran relevantes, en el contexto de una poblaci¨®n sin alternativas [terap¨¦uticas]. Sin embargo, los resultados y la magnitud del beneficio est¨¢n limitados por el dise?o del estudio fase II no comparativo del que provienen. Nuevos estudios en fase III completar¨¢n los datos de eficacia y seguridad disponibles, ayudando a establecer su posicionamiento terap¨¦utico.¡±

Uno de estos estudios es el que se ha hecho ahora p¨²blico con malos resultados para el Blenrep. La CIPM, sin embargo, decidi¨® cambiar su criterio anterior sin esperar a estos resultados y aprobar el 29 de septiembre la financiaci¨®n p¨²blica del Blenrep a un precio oficial de 6.974,48 euros el vial. Como el tratamiento aprobado prev¨¦ una dosis cada tres semanas ¡°hasta la progresi¨®n de la enfermedad o toxicidad inaceptable¡±, en el mejor de los escenarios ¡ªel ensayo no concluye que el f¨¢rmaco prolongue la supervivencia¡ª esto supondr¨ªa un coste por a?o de vida ganado ajustado a calidad (ACAV, la unidad de medida utilizada en estos casos) de unos 120.000 euros. Una cantidad muy superior a los 25.000 euros que la gesti¨®n p¨²blica suele fijar como recomendable, incluso si se tiene en cuenta que este criterio suele flexibilizarse en enfermedades raras y medicamentos oncol¨®gicos.

Las razones que explican el giro de la comisi¨®n no son p¨²blicas ¡ªlas alegaciones y ofertas de precio de las farmac¨¦uticas son consideradas confidenciales¡ª, aunque los expertos consultados se?alan que puede deberse a una oferta a la baja en el precio de GSK o un cambio en los criterios a valorar por el Ministerio de Sanidad. Este ha declinado responder a las preguntas planteadas por EL PA?S sobre este caso.

Beatriz Gonz¨¢lez L¨®pez-Valc¨¢rcel, catedr¨¢tica de la Universidad de Las Palmas de Gran canaria y especialista en econom¨ªa de la salud, considera que ¡°con las nuevas evidencias, que revelan que el Blenrep no es superior a los tratamientos ya disponibles en la sanidad p¨²blica, es posible que la financiaci¨®n p¨²blica del tratamiento sea revisada¡±.

Aunque, en todo caso, esta experta destaca que todo lo ocurrido con este f¨¢rmaco ilustra ¡°la dificultad de la toma de decisiones a la que se enfrentan los gestores sanitarios, con un escenario din¨¢mico y mucha incertidumbre¡±. Todo ello, concluye, ¡°hace evidente la necesidad de que todas las decisiones sean adoptadas en base a la evidencia disponible en cada momento, pero que a la vez sean revisables y flexibles, ya que esta puede cambiar como se ha visto en este caso¡±.