La sanidad p¨²blica abre la puerta de los trasplantes de h¨ªgado a pacientes alcoh¨®licos

La sanidad p¨²blica ha abierto la puerta a que personas diagnosticadas por alcoholismo puedan beneficiarse de un trasplante de h¨ªgado aunque no hayan cumplido la estricta abstinencia de seis meses que hasta ahora se requer¨ªa para acceder a esta intervenci¨®n. La medida da enormes esperanzas a un grupo de pacientes, los hospitalizados por hepatitis alcoh¨®lica grave, para los que en muchas ocasiones resulta imposible cumplir este plazo.

La hepatitis alcoh¨®lica es un cuadro cl¨ªnico agudo que tambi¨¦n supone un dur¨ªsimo ba?o de realidad para los pacientes. Son personas que beben de forma habitual e intensa, m¨¢s o menos conscientes del riesgo que esto entra?a, pero que en su mayor¨ªa ignoran el da?o hep¨¢tico que sufren hasta que son hospitalizados. Los primeros d¨ªas de ingreso deber¨ªan ser, por tanto, un momento de reflexi¨®n y para tomar decisiones. El problema, para muchos de ellos, es que el ¨²ltimo tren ya ha salido para entonces.

Entre el 20% y 25% de los casos de hepatitis alcoh¨®lica evolucionan hacia las formas m¨¢s graves, en las que el ¨²nico tratamiento farmacol¨®gico disponible ¡ªa base de corticoides¡ª no es efectivo. A diferencia de los pacientes con cirrosis, que es una dolencia cr¨®nica que permite preparar la deshabituaci¨®n a seis meses vista, quienes sufren hepatitis no tienen tiempo y se ven abocados a un r¨¢pido deterioro de su salud. ¡°Sin un trasplante de h¨ªgado, la mortalidad en este grupo asciende al 70%, mientras que con el trasplante la supervivencia a tres a?os es del 80%, seg¨²n muestran los datos obtenidos en Estados Unidos¡±, explica Gloria de Rosa, responsable de trasplante hep¨¢tico de la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes (ONT).

La decisi¨®n de abrir el abanico de pacientes que pueden someterse a esta intervenci¨®n tiene mucho que ver con la universalizaci¨®n a partir de 2015 de los tratamientos antivirales que curan la hepatitis C. Estos pacientes, antes los m¨¢s numerosos, pr¨¢cticamente han desaparecido de las listas de espera, lo que ha aumentado el n¨²mero de ¨®rganos disponibles. Seg¨²n datos de la ONT, los enfermos que aguardaban un h¨ªgado en 2015 eran cerca de 800, cifra que hoy se ha reducido a menos de 300. El tiempo de espera tambi¨¦n ha ca¨ªdo hasta menos de tres semanas. En total, cada a?o se hacen en Espa?a m¨¢s de 1.100 trasplantes de h¨ªgado.

¡°El objetivo del sistema es que los ¨®rganos los reciban quienes tienen m¨¢s posibilidades de vivir y hacerlo m¨¢s a?os. No podemos olvidar que hasta hace poco hab¨ªa personas que fallec¨ªan en la lista esperando un h¨ªgado. Fue en el momento en el que empez¨® a aumentar la disponibilidad de estos ¨®rganos cuando pudimos ampliar las indicaciones de trasplante a otros pacientes¡±, explica Gloria De Rosa.

En 2019, la Sociedad Espa?ola de Trasplante Hep¨¢tico (SETH) impuls¨® una reuni¨®n de consenso entre los centros de trasplante hep¨¢tico de toda Espana y la ONT para definir el perfil de los nuevos candidatos a un trasplante. La decisi¨®n se tom¨® ese mismo a?o, aunque el impacto de la pandemia ha hecho que su aplicaci¨®n pr¨¢ctica se est¨¦ retrasando hasta ahora. Adem¨¢s de la hepatitis alcoh¨®lica, tambi¨¦n se ampliaron los criterios por edad ¡ªlos mayores de 70 a?os tambi¨¦n pueden ser trasplantados¡ª y en algunos enfermos de c¨¢ncer y otras situaciones cl¨ªnicas comprometidas. El consenso alcanzado entre los profesionales fue validado a finales de ese mismo 2019 por el Consejo Interterritorial de Sanidad.

A pesar de que sin la mayor disponibilidad de ¨®rganos esta ampliaci¨®n hubiera sido pr¨¢cticamente imposible, los expertos consultados tambi¨¦n observan un cambio importante en la consideraci¨®n del paciente alcoh¨®lico. ¡°Siempre ha sufrido un cierto estigma y prejuicio, por aquello de que se le considera responsable de una enfermedad autoinfligida. Tradicionalmente, se han investigado poco ciertas variables como los patrones de consumo tras el diagn¨®stico, el impacto en la supervivencia... Se daba por seguro, sin que hubiera mucha evidencia, que estos enfermos no iban a poder cuidarse ni tener una buena evoluci¨®n tras el trasplante. Cuando se ha investigado, en cambio, se ha visto que esto no es siempre as¨ª¡±, explica Elisa Pose, hepat¨®loga del Hospital Cl¨ªnic (Barcelona).

Un estudio publicado en 2011 en la prestigiosa revista m¨¦dica The New England Journal of Medicine por investigadores de Francia y B¨¦lgica fue decisivo en empezar a cambiar el paradigma de la llamada ¡®regla de los seis meses¡¯. ¡°Como la mayor¨ªa de muertes por hepatitis alcoh¨®lica ocurren en los dos primeros meses, un trasplante de h¨ªgado precoz es atractivo pero controvertido¡±, expusieron los autores en un momento en el que ning¨²n hospital del mundo se sal¨ªa de la norma.

¡°En este estudio se incluyeron pacientes con hepatitis alcoh¨®lica y que, por tanto, hab¨ªan bebido hasta justo antes de su hospitalizaci¨®n. Se observ¨® que si se cumpl¨ªan algunos criterios de selecci¨®n, un trasplante en ellos no tiene un pron¨®stico muy diferente que los de cirrosis por alcohol y, por tanto, hab¨ªan iniciado la abstinencia seis meses antes¡±, precisa Elisa Pose.

Las conclusiones de este trabajo han sido confirmadas en los ¨²ltimos a?os por numerosas investigaciones llevadas a cabo en otros pa¨ªses, la mayor parte de ellas en Estados Unidos.

Jordi Colmenero, jefe de secci¨®n de trasplantes del Cl¨ªnic, considera que este avance cient¨ªfico ha sido la clave para llegar al momento actual. ¡°El aumento de disponibilidad de ¨®rganos ha sido el contexto favorable, pero la raz¨®n principal son las nuevas evidencias que demuestran que, en la hepatitis alcoh¨®lica, el trasplante tiene unas posibilidades de ¨¦xito altas, cosa que antes no se ten¨ªa tan claro¡±.

Colmenero insiste, sin embargo, en que no todos los pacientes con hepatitis alcoh¨®lica pueden por ahora ser candidatos a un trasplante. ¡°El porcentaje aproximado es del 10%. Un trasplante sigue siendo una operaci¨®n muy compleja y exigente que requiere de unos criterios de selecci¨®n claros para tener ¨¦xito. Los f¨¢rmacos que se utilizan tienen un margen terap¨¦utico estrecho. Si el paciente no toma bien la medicaci¨®n para evitar el rechazo del h¨ªgado, puede morir. Si no hace un buen seguimiento, tambi¨¦n. Es fundamental que tenga un buen entorno, una red de apoyo y un firme compromiso para salir adelante¡±, explican.

En la actualidad, los hospitales que est¨¢n llevando trasplantes en pacientes de hepatitis alcoh¨®lica son pocos, aunque lo previsible es que vayan creciendo con el tiempo. El Cl¨ªnic y Bellvitge (ambos en Barcelona) han llevado a cabo uno cada uno en Catalu?a (el Cl¨ªnic prepara el segundo), y tambi¨¦n trabajan en esta l¨ªnea algunos centros de Madrid, Santiago de Compostela y la Comunidad Valenciana.

En total, los trasplantes realizados en Espa?a seg¨²n las nuevas indicaciones aprobadas en 2019 no llegan a 30, admite la ONT, cifra considerada insuficiente por algunos profesionales. ¡°Son pocos. Tendr¨ªamos que haber hecho m¨¢s en este tiempo a pesar de la pandemia. Ocurre que, a veces, los m¨¦dicos pecamos de conservadores. Firmamos el consenso y abrimos las indicaciones, pero en general nos cuesta poner el sistema en marcha y dejar atr¨¢s viejos prejuicios¡±, sostiene Gloria S¨¢nchez Antol¨ªn, jefa de la unidad de hepatolog¨ªa del Hospital R¨ªo Hortega (Valladolid).

Dami¨¢n Caballero, presidente de la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, comparte esta posici¨®n. ¡°Es urgente que crezca el n¨²mero de hospitales que hagan este tipo de trasplantes, lo que permitir¨¢ ampliar el n¨²mero de pacientes beneficiados. El sistema debe ser m¨¢s r¨¢pido en extender esta alternativa a gente que de otra manera tiene un pron¨®stico muy malo¡±, concluye.