C¨®mo dejar de fumar desde el centro de salud: ¡°El tabaquismo es una enfermedad como otra cualquiera, y hay que tratarla¡±

Muchos m¨¦dicos siguen refiri¨¦ndose a fumar como ¡°h¨¢bito¡± y a dejarlo como ¡°deshabituaci¨®n tab¨¢quica¡±. Esto le quita, en opini¨®n del neum¨®logo Carlos R¨¢bade, la importancia que realmente tiene: ¡°Una enfermedad como otra cualquiera, y que como tal debe ser tratada¡±. Para lograrlo, un grupo de expertos ¨Dm¨¦dicos de familia, neum¨®logos, farmac¨¦uticos¨D ha presentado esta semana un documento de consenso en el congreso nacional de la Sociedad Espa?ola de M¨¦dicos de Atenci¨®n Primaria (Semergen), que pretende que cualquier persona que quiera dejar de fumar reciba asistencia sanitaria para hacerlo con las mejores herramientas que han demostrado efectividad cient¨ªfica.

La idea es que, a trav¨¦s de los profesionales de cualquier nivel asistencial ¨Ddesde farmacias, hasta hospitales¨D se puedan identificar a los alrededor de seis millones de fumadores diarios que hay en Espa?a ¨Dseg¨²n la ¨²ltima Encuesta Europea de la Salud, de 2020¨D y se les ofrezca ayuda. Es algo que hoy sucede de forma desestructurada, con grandes diferencias en funci¨®n del lugar donde son atendidos, incluso del profesional: en un mismo centro de salud es frecuente que los haya muy formados y concienciados sobre el tabaquismo y otros que no lo est¨¢n tanto.

Son, precisamente, los ambulatorios, uno de los grandes ejes de esta propuesta, que se publicar¨¢ pr¨®ximamente en una revista cient¨ªfica y que quiere combatir la principal causa de muerte prematura evitable: cada a?o fallecen en Espa?a 50.000 personas por culpa del tabaco, ocho millones en todo el mundo, seg¨²n la OMS.

Para la gran mayor¨ªa de estos fumadores deber¨ªa ser suficiente con la ayuda que pueden prestar los m¨¦dicos de familia. Y, solo algo menos de una quinta parte (alrededor de un mill¨®n de personas) requieren de unidades espec¨ªficas de tabaquismo, seg¨²n c¨¢lculos de R¨¢bade: por tener un largo historial de reca¨ªdas, otras condiciones asociadas, un alto nivel de adicci¨®n, o no ser candidatos a los tratamientos farmacol¨®gicos, como puede ser el caso de las embarazadas.

?Cu¨¢les son estas herramientas? La adicci¨®n al tabaco tiene dos componentes, explica el m¨¦dico de familia Jes¨²s M¨¦ndez-Cabeza: uno puramente f¨ªsico, que se combate con f¨¢rmacos, y otro psicol¨®gico, para lo que es necesaria terapia cognitivo-conductual. Ambas deber¨ªan estar presentes para la gran mayor¨ªa de fumadores: cuando falta alguna, es m¨¢s probable que todo el proceso fracase.

Incluso cuando se emplean todos los recursos disponibles, la tasa de ¨¦xito est¨¢ solamente entre un 30% y un 50% en el primer intento, seg¨²n calculan los profesionales. Pero esto sucede porque el tabaquismo no solo es una enfermedad, tambi¨¦n es cr¨®nica. La reca¨ªda, asegura Ra¨²l de Sim¨®n, otro de los autores del documento, es parte del proceso, ¡°no hay que tomarla como un fracaso, ni del profesional ni del paciente¡±, sino simplemente como parte del camino.

Un requisito indispensable es la predisposici¨®n del enfermo. Los m¨¦dicos tienen claro que si un fumador no est¨¢ dispuesto a dejarlo, de nada sirve intentar iniciar un tratamiento. Los planes para dejar el tabaco contemplan cinco fases. La primera es la de ¡°precontemplaci¨®n¡±, cuando todav¨ªa no se ha planteado seriamente la idea del cambio. Diversos estudios cient¨ªficos mencionan un c¨¢lculo de aproximadamente un tercio de los fumadores en este estadio, lo que en Espa?a equivaldr¨ªa a unos dos millones de personas sobre los que poco se puede hacer en este momento. La buena noticia es que cuatro millones ser¨ªan susceptible de tratamiento.

Los primeros abordajes pueden llegar en la siguiente etapa, la contemplaci¨®n, cuando hay una idea de tomar acci¨®n en los pr¨®ximos meses. Le siguen la preparaci¨®n, en la que se establece un plan; la acci¨®n, en la que comienza el cambio y se mantiene la nueva conducta por un tiempo; el mantenimiento, cuando se deja durante seis meses; y la reca¨ªda, que no siempre es inevitable, pero s¨ª habitual.

El documento presentado en el congreso de Semergen, al que EL PA?S ha acudido invitado por la organizaci¨®n, y que est¨¢ patrocinado por Adamed ¨Duna de las farmac¨¦uticas que comercializan tratamientos farmacol¨®gicos para dejar de fumar con subvenci¨®n p¨²blica¨D establece un abordaje denominado de las cinco aes, al que se deber¨ªan acoger todos los profesionales sanitarios que traten pacientes que quieran dejar de fumar.

Se empieza por Averiguar, preguntar al paciente por factores y conductas de riesgo, as¨ª como sobre los aspectos que afectan al cambio de la conducta. El siguiente paso es Aconsejar de forma personalizada, para despu¨¦s Acordar los objetivos y m¨¦todos m¨¢s apropiados en funci¨®n del paciente; Ayudar con t¨¦cnicas de modificaci¨®n de la conducta, junto con los tratamientos farmacol¨®gicos cuando sean adecuados; para finalizar Asegurando visitas de seguimiento (en el centro o telef¨®nicas) para apoyar y para ajustar el plan terap¨¦utico como se necesite, incluida la derivaci¨®n a unidades especializadas en caso necesario.

Para la adicci¨®n f¨ªsica a la nicotina hay aprobados en Espa?a cuatro tipos de tratamientos que est¨¢n financiados por el Sistema Nacional de Salud. Las terapias de sustituci¨®n de nicotina (como parches o chicles, solo subvencionados en Canarias, Navarra y Pa¨ªs Vasco); el bupropion, un antidepresivo que aumenta los niveles de dopanima, noradrenalina y serotonina, emulando la acci¨®n de la nicotina; y la citisiniclina y la vareniclina, dos principios activos similares que ocupan los receptores de nicotina para que la del cigarrillo no pueda hacerlo, reduciendo el placer asociado al consumo de tabaco. M¨¦ndez-Cabeza, que ha impartido un taller en el congreso, explica que los m¨¦dicos deben usar unos u otros (o dos a la vez) en funci¨®n de las caracter¨ªsticas de cada paciente.

Pero la adicci¨®n ¡°m¨¢s importante¡±, en opini¨®n de este m¨¦dico de familia, es la psicol¨®gica. ¡°Los fumadores asocian el cigarrillo a situaciones: coge el tel¨¦fono, un cigarrillo; va en el coche y hay un atasco, un cigarrillo; un sem¨¢foro, un cigarrillo; para descansar en el trabajo, un cigarrillo; te ofrecen uno, lo coges¡±, enumera.

La terapia que este y otros profesionales emplean empieza tratando de que el paciente analice lo que fuma, que cada vez que enciende un pitillo piense por qu¨¦ lo hace. ¡°A lo mejor una persona que fuma dos paquetes solo siente una necesidad f¨ªsica real en 10¡å, asegura. A todos los dem¨¢s hay que empezar a decir que no. Ah¨ª es cuando est¨¢ en situaci¨®n de dejarlo y se puede empezar a bajar la cantidad, incluso antes de los f¨¢rmacos.

El problema emergente del vapeo

El consumo de tabaco en Espa?a lleva a?os de tendencia a la baja. La gran ca¨ªda se produjo tras las primeras legislaciones antitabaco, en la primera d¨¦cada del siglo. De los m¨¢s de 4.000 millones de cigarrillos en 2009 se baj¨® a 2.300 millones en 2013, seg¨²n las estad¨ªsticas del Comisionado para el Mercado de Tabacos. A partir de ah¨ª, la tendencia comenz¨® a estabilizarse, con una bajada mucho m¨¢s moderada (2.182 millones en 2022).

La tendencia de fumadores diarios ha seguido una senda similar. Lo era un 26,2% de la poblaci¨®n mayor de 15 a?os en 2009 y baj¨® a un 19% en 2020, seg¨²n las encuestas europeas de la salud. Tambi¨¦n descendi¨® el n¨²mero de adolescentes que se inician en el tabaco tradicional (solo un 33% lo hab¨ªa probado en 2023, casi la mitad que 20 a?os antes), pero esto contrasta con el gran porcentaje que se incorpora a nuevas formas de fumar, como los vapeadores o cigarrillos electr¨®nicos: un 54,6% ha hecho uso de ellos, seg¨²n la encuesta Estudes, del Ministerio de Sanidad.

A ellos llegan atra¨ªdos por un fuerte marketing en redes sociales ¨Dprohibido para el tabaco tradicional¨D y por olores y sabores que se incorporan para hacerlos m¨¢s atractivos, factores, ambos, que Sanidad planea prohibir en los pr¨®ximos meses.

Helia Madrona, del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de Semergen, explica que para dejar estas formas de fumar se pueden usar las mismas herramientas que se emplean contra el tabaco, siempre que se basen en nicotina. Pero en muchas otras ocasiones no la llevan, aunque s¨ª incorporan otros productos nocivos para la salud. Los j¨®venes suelen combinar ambas y es frecuente que esta forma de fumar acabe dando paso al tabaco tradicional.

Uno de los problemas es que las escalas que se usan para evaluar la adicci¨®n al tabaco no est¨¢n todav¨ªa adaptadas a cigarrillos electr¨®nicos, as¨ª que los m¨¦dicos tienen que calcular a ojo para elegir el tratamiento que emplear. Pero el principal, dicen los m¨¦dicos preguntados, no es ese: es que los j¨®venes, que est¨¢n sanos y no suelen pasar a menudo por consulta, se sit¨²an por lo general en la fase de precontemplaci¨®n, no se plantean siquiera dejarlo.