Andreea Ciudin, endocrin¨®loga: ¡°Prescribimos medicamentos revolucionarios para la obesidad con herramientas obsoletas¡±

Nuevos medicamentos como la semaglutida y la tirzepatida han revolucionado el tratamiento de la obesidad, una dolencia que afecta a uno de cada seis espa?oles mayores de 18 a?os, seg¨²n datos del Ministerio de Sanidad. El primer f¨¢rmaco es m¨¢s conocido por la versi¨®n indicada para la diabetes, el Ozempic, mientras el destinada a tratar la obesidad se comercializa como Wegovy. El segundo puede encontrarse en las farmacias con la marca Mounjaro. El deslumbrante resultado obtenido por estas mol¨¦culas, que llevan a los pacientes a perder m¨¢s del 20% del peso corporal, no oculta una chocante paradoja. Los dos medicamentos se prescriben en base al ?ndice de Masa Corporal (IMC), un indicador que relaciona el peso con la altura del paciente pero hace a?os que la mayor¨ªa de expertos considera que est¨¢ desfasado. ¡°Estamos prescribiendo medicamentos revolucionarios para la obesidad con herramientas obsoletas¡±, resumi¨® en unas recientes jornadas celebradas en Cuenca por la Sociedad Espa?ola de Obesidad (SEEDO) la endocrin¨®loga Andreea Ciudin (Bucarest, 45 a?os), coordinadora de la Unidad de Tratamiento Integral de la Obesidad del Hospital Vall d¡¯Hebron, en Barcelona.

Pregunta. Estamos en plena revoluci¨®n contra la obesidad y resulta que la estamos midiendo con una herramienta cuestionada por la mayor¨ªa de expertos...

Respuesta. S¨ª. El IMC es una medida de tama?o corporal que no da ninguna informaci¨®n sobre su composici¨®n. Por tanto, no nos sirve para diagnosticar adecuadamente una enfermedad que se define precisamente como una acumulaci¨®n de grasa con un impacto negativo sobre la salud. Es una medida inventada en el siglo XIX por el matem¨¢tico Adolphe Qu¨¦telet para estudiar las caracter¨ªsticas corporales de soldados de Francia y Escocia. Ni siquiera hab¨ªa una intenci¨®n de utilizarla en relaci¨®n a la salud.

P. ?Qu¨¦ problemas implica esto?

R. Una persona con un IMC superior a 30 puede ser corpulenta, con mucho m¨²sculo y buena salud. Otra que est¨¦ cerca del 25 puede tener demasiada grasa ect¨®pica, la que est¨¢ en la zona abdominal, que almacena triglic¨¦ridos y propicia la diabetes, problemas cardiovasculares... Y luego est¨¢ la grasa subcut¨¢nea, que no tiene estos riesgos. El IMC no nos dice nada de todo esto.

P. ?Y entonces por qu¨¦ se usa tanto en la pr¨¢ctica cl¨ªnica?

R. Porque es f¨¢cil y r¨¢pido de calcular. Es una f¨®rmula matem¨¢tica que tardas un segundo en resolver, as¨ª que como herramienta potencial para establecer criterios en la toma de decisiones era muy prometedora. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) la adopt¨® en 1998, no hace tanto.

P. Hace menos de tres a?os, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprob¨® el Wegovy y el Mounjaro estableciendo niveles de IMC como criterio para el tratamiento de la obesidad. Estos son tener un nivel superior a 30, o a 27 si hay otros problemas de salud asociados. En una decisi¨®n con enormes repercusiones econ¨®micas y de salud, ?no resulta desconcertante que se fijaran estos valores si hay tantas dudas con el IMC?

R. Esto es un reflejo de la situaci¨®n en la que estamos. La evidencia cient¨ªfica sobre la fisiopatolog¨ªa de la obesidad y, sobre todo, el desarrollo de nuevos tratamientos han avanzado much¨ªsimo. Consiguen unos resultados inimaginables hasta hace poco. Pero, por el otro lado, seguimos diagnosticando la obesidad igual desde hace d¨¦cadas. Esto pone en tensi¨®n a todo el sistema.

P. ?Y no hay alternativas al IMC?

R. S¨ª que las hay. Existen t¨¦cnicas que nos permiten llevar a cabo estudios sobre la composici¨®n corporal, el metabolismo y la funcionalidad del tejido adiposo. Tambi¨¦n podemos realizar biopsias que nos dir¨¢n si hay inflamaci¨®n o fibrosis en el tejido adiposo subcut¨¢neo. El problema es que es inviable extender estas pruebas a todos los niveles del sistema sanitario, entre otras cosas por su elevado coste.

P. ?Y qu¨¦ puede hacerse?

R. Avanzar en lo posible. La Asociaci¨®n Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO, en sus siglas en ingl¨¦s) ha propuesto a?adir al diagn¨®stico de la obesidad un nuevo criterio, que es el llamado ¨ªndice cintura-altura. Este te da informaci¨®n m¨¢s precisa sobre la distribuci¨®n de la grasa. El diagn¨®stico propuesto ser¨ªa una persona con un IMC superior a 25 y, adem¨¢s, un ¨ªndice cintura-altura superior a 0,5. Pero el problema sigue siendo que la obesidad no acaba de ser del todo bien comprendida.

P. ?A qu¨¦ se refiere?

R. Seguimos refiri¨¦ndonos a la obesidad como si fuera una ¨²nica enfermedad, cuando en realidad es un grupo heterog¨¦neo de procesos con varias causas. La caracter¨ªstica com¨²n es que en todos hay un desequilibrio en la regulaci¨®n del apetito y el metabolismo, un proceso en el que intervienen varias hormonas. Una es la grelina, que se produce en el est¨®mago y es la que nos hace tener hambre en ayunas y dejar de tenerla cuando comemos. Otras se producen el p¨¢ncreas, como la insulina, la amilina y el glucag¨®n, que intervienen en los niveles de glucosa en la sangre. En relaci¨®n a la comida, la respuesta m¨¢s relevante son unos p¨¦ptidos llamados incretinas, como el GLP-1 i el GIP, que tambi¨¦n influyen en la capacidad de quemar calor¨ªas del metabolismo. En las personas con obesidad estos mecanismos no funcionan bien, les fallan uno, dos o incluso tres de ellos. El gran beneficio de los nuevos f¨¢rmacos es que corrigen estos desajustes y normalizan la biolog¨ªa.

P. ?C¨®mo lo hacen?

R. Son una especie de copia. La semaglutida es an¨¢logo a una de estas hormonas, la GLP-1, y la tirzepatida, de dos (GLP-1 i el GIP). Lo que hacen es suplir las que no funcionan adecuadamente. Tengo pacientes que te confiesan que nunca hab¨ªan tenido la sensaci¨®n de estar saciados hasta tomar estos tratamientos. Algunos dejaban de comer cuando se acababa lo que hab¨ªa en el plato porque sent¨ªan que eso era lo que deb¨ªan hacer. Otros no se quedaban tranquilos hasta comerse cuatro raciones.

P. ?Estas personas no pueden ajustar su ingesta y gasto cal¨®rico por otras v¨ªas? Siempre se ha dicho que es muy importante un cambio de h¨¢bitos...

R. Adoptar unos h¨¢bitos m¨¢s saludables es fundamental y sin duda ayuda, pero esto no se traduce siempre en una p¨¦rdida de peso sostenida en el tiempo. Y plantear la cuesti¨®n solo en estos t¨¦rminos en ocasiones no ayuda, porque pone el foco en la voluntad e induce a pensar que estas personas no la tienen. Y tienen m¨¢s o menos la misma, o incluso m¨¢s, que cualquier otra persona. Muchas llegan a la consulta y te cuentan que han estado toda la vida a dieta, con enormes esfuerzos, pero que siempre han recuperado el peso. Y tambi¨¦n nos dicen otra cosa, que cada vez les cuesta m¨¢s perder un kilo. Esto tiene una explicaci¨®n.

P. ?Cu¨¢l?

R. La adaptaci¨®n metab¨®lica. Cuando perdemos peso y, por tanto, grasa corporal, el cerebro reacciona poniendo en marcha un mecanismo de supervivencia para recuperar esta grasa y lo hace inhibiendo algunas de estas hormonas e influyendo en el apetito y el gasto cal¨®rico. Es por esto que la obesidad no siempre se controla con cambios en los h¨¢bitos de vida y en ocasiones requiere tratamiento. Pasa a ser algo parecido al hipotiroidismo o la diabetes tipo 1, en los que hay un d¨¦ficit end¨®geno de una hormona y el paciente requiere apoyo farmacol¨®gico para corregirlo.

P. ?Para siempre?

R. En general, s¨ª. Hemos visto que algunos pacientes mantienen la p¨¦rdida de peso al dejar el tratamiento con semaglutida o tirzepatida, pero la mayor¨ªa lo recupera. Es l¨®gico que sea as¨ª, ya que hemos retirado el tratamiento que sustituye el d¨¦ficit hormonal. Podemos compararlo con retirar una terapia para el hipotiroidismo o la insulina en la diabetes tipo 1. El problema de base vuelve a surgir.

P. ?Y hay datos de seguridad a largo plazo?

R. Los que tenemos son buenos, con pacientes de diabetes que han tomado semaglutida durante casi 15 a?os.

P. ?La obesidad est¨¢ tambi¨¦n en los genes?

R. En algunos casos s¨ª. Una m¨¦dico del hospital es un buen ejemplo. Vino con un IMC 32 y nos contaba: ¡®Toda mi vida he hecho dieta y he engordado incluso con algunas hipocal¨®ricas¡¯. La miraban como una mentirosa. Le dise?aban una dieta con la famosa Ecuaci¨®n Harris-Benedict, que data de 1919 y estima tu gasto cal¨®rico en reposo en base a la edad, peso, talla y g¨¦nero. Se calcula y le restas 500 calor¨ªas, ajustado a la actividad f¨ªsica, para perder peso. La ecuaci¨®n de esta mujer daba 1.700 calor¨ªas, as¨ª que segu¨ªa una dieta de 1.200. Y pese a ello, no perd¨ªa nada de peso, al contrario.

P. ?C¨®mo puede ser?

R. Le hicimos una calorimetr¨ªa indirecta, una prueba diagn¨®stica espec¨ªfica que mide tu gasto cal¨®rico eqn reposo, que viene a suponer el 70% u 80% del total, de forma individualizada. Y resulta que el suyo en reposo era de apenas 900 calor¨ªas, seguramente por factores gen¨¦ticos, aunque en esto nos queda mucho por estudiar. Sali¨® llorando de la consulta diciendo que se lo iba a ense?ar a todo el mundo, que por fin iba a poder mostrar que ella no ment¨ªa y que ten¨ªa el metabolismo lento, como hab¨ªa dicho siempre. Con la obesidad se ha sido terriblemente injusto con muchos pacientes, incluso desde el sistema sanitario.