¡°Evitarem la quimioter¨¤pia en el 70% de les dones amb el c¨¤ncer de mama m¨¦s com¨²¡±

Joan Albanell (Barcelona, 1964) ¨¦s un home contingut, per¨° es pot entreveure cert orgull quan treu l'ordinador per ensenyar una presentaci¨® escrita el 1992. En aquest treball ja esmenta la necessitat de distingir les pacients de mama que havien de rebre quimioter¨¤pia per evitar recaigudes de les que podien estalviar-se aquest tipus de tractament i els seus efectes secundaris sense risc per a la seva vida. Llavors, quan encara s'estava preparant per ser onc¨°leg, ja definia la necessitat d'una prova validada en assajos cl¨ªnics, senzilla de fer i assequible perqu¨¨ arrib¨¦s a la majoria dels pacients.

Gaireb¨¦ tres d¨¨cades despr¨¦s, Albanell, que ara ¨¦s cap del Servei d'Oncologia M¨¨dica de l'Hospital del Mar a Barcelona, acaba de sortir d'una de les sessions plen¨¤ries de la reuni¨® anual que l'Associaci¨® Americana d'Oncologia (ASCO) celebra a Chicago, en la qual s'han presentat els resultats de TAILORx. Aquest ampli estudi, finan?at per l'Institut Nacional del C¨¤ncer dels EUA, mostra que, aplicant el test molecular Oncotype DX, ¨¦s possible evitar la quimioter¨¤pia i els seus efectes secundaris en el 70% de les dones que tenen c¨¤ncer de mama de m¨¦s bon pron¨°stic (hormonodependent, sense extensi¨® als ganglis de les aixelles i negatiu a la prote?na HER-2). ¡°Aproximadament la meitat de les dones que es diagnostiquen a Espanya tenen aquestes caracter¨ªstiques¡±, apunta el metge.

Aquest tipus de proves per evitar tractaments tan durs com la quimioter¨¤pia a milers de dones ja es feien a Espanya. Albanell, que tamb¨¦ ¨¦s coordinador del comit¨¨ cient¨ªfic de GEICAM (Grup Espanyol de C¨¤ncer de Mama), explica que ¡°el 2011 es va comen?ar a plantejar que la plataforma Oncotype DX, que ja s'utilitzava als EUA, es pogu¨¦s portar a Europa¡±. ¡°A GEICAM vam fer un estudi pioner a Europa en el qual vam aplicar la plataforma Oncotype a 107 pacients", continua Albanell, que va dirigir aquest treball.

Haur¨ªem de veure com ampliar els criteris per fer la prova accessible a m¨¦s pacients

¡°Abans d'aplicar-la, nosaltres ens pregunt¨¤vem si per les caracter¨ªstiques convencionals li donar¨ªem quimioter¨¤pia a una dona concreta. Despr¨¦s f¨¨iem la prova i v¨¨iem si modific¨¤vem o no la decisi¨®. I la vam modificar en un 32% de dones. Aquest estudi despr¨¦s va ser replicat en altres pa?sos d'Europa, i a Espanya ens va ser ¨²til perqu¨¨ ens va ajudar a convence'ns a nosaltres mateixos i a l'Administraci¨® que es comenc¨¦s a aplicar el test Oncotype¡±, explica. ¡°Espanya ha estat un pa¨ªs pioner en l'aplicaci¨® d'aquesta prova, per¨° no se n'ha fet una aplicaci¨® universal i ara crec que amb les dades d'un estudi cl¨ªnic tan s¨°lid, amb el m¨¤xim nivell d'evid¨¨ncia, hem de buscar la manera de fer m¨¦s general la incorporaci¨® d'aquestes plataformes¡±, conclou.

Pregunta. Qu¨¨ ens diuen els resultats d'aquest estudi sobre el tractament del c¨¤ncer de mama?

Resposta. Fins fa uns anys, sab¨ªem que en les dones amb aquests tipus de tumors m¨¦s comuns, afegir una ter¨¤pia hormonal despr¨¦s de la cirurgia redu?a el risc de recaiguda i met¨¤stasi, i tamb¨¦ sab¨ªem que afegir quimioter¨¤pia redu?a una mica m¨¦s aquest risc, per¨° no sab¨ªem com hav¨ªem de seleccionar les pacients a les quals don¨¤vem o no don¨¤vem quimioter¨¤pia, quines se'n beneficiaven realment. Totes rebien ter¨¤pia hormonal, perqu¨¨ hi havia un benefici molt establert, per¨° la quimioter¨¤pia es parlava amb la pacient. Depenia d'una s¨¨rie de caracter¨ªstiques cl¨ªniques i moleculars tradicionals, per¨° est¨¤vem una mica en la foscor. En general, es tendia a sobretractar les pacients.

Des de fa uns anys s'han desenvolupat plataformes gen¨°miques amb les quals s'agafa un tros del tumor, s'analitza l'expressi¨® d'un nombre de gens [en el cas d'Oncotype en s¨®n 21] i amb aquesta informaci¨® tenim una visi¨® m¨¦s bona del pron¨°stic de les pacients i en algun cas d'ajudar a predir quines pacients es poden beneficiar d'afegir quimioter¨¤pia. Aquest estudi es va dissenyar el 2003 i hi? han participat 6.000 dones, que van dividir en ter¨¤pia hormonal sola i ter¨¤pia hormonal m¨¦s quimioter¨¤pia. L'objectiu era veure si ometre la quimioter¨¤pia no era inferior a donar ter¨¤pia hormonal sola i els resultats demostren de manera concloent que ometre la quimioter¨¤pia no ¨¦s inferior.

P. Aquestes proves estan disponibles a tots els hospitals d'Espanya o nom¨¦s als m¨¦s innovadors?

Els tractaments que s¨®n realment efectius, en malaltia avan?ada, com la immunoter¨¤pia en c¨¤ncer de pulm¨®, es donen

R. No ¨¦s a tot arreu, per¨° no est¨¤ restringit a alguns centres. Moltes pacients la reben. Haur¨ªem de plantejar com ampliar els criteris per veure qui en rep i fer-la accessible a un nombre m¨¦s elevat de pacients. Per¨° cal recordar que la sensibilitat al pa¨ªs ha estat alta en aquest tema.

P. La limitaci¨® ¨¦s una q¨¹esti¨® econ¨°mica [el preu de llista a Espanya ¨¦s de 2.700 euros], de coneixement sobre com s'ha d'utilitzar la prova...?

R. Hem d'estar conven?uts que amb aquestes dades hem de treballar tots per facilitar-ne l'acc¨¦s. Evidentment, t¨¦ un preu que cal assumir. Ara, amb aquestes dades, jo crec que els hospitals i les administracions treballaran conjuntament per veure si en podem expandir l'aplicaci¨®.

P. El benefici econ¨°mic d'estalviar-se la quimioter¨¤pia per a moltes pacients compensaria el cost de la prova?

R. El fet d'evitar la quimioter¨¤pia, que segons aquest estudi podr¨ªem evitar en un 70% de dones, suposa que s'eliminen aquests costos, per¨° tamb¨¦ els dels professionals, metges, infermers, administratius, que no han de dedicar temps a fer la quimioter¨¤pia o a tractar els efectes secundaris i les complicacions. En conjunt, hi ha una justificaci¨® cl¨ªnica molt important i el cost associat a la quimioter¨¤pia i les seves complicacions s'eviten. Tamb¨¦ crec que caldr¨¤ buscar f¨®rmules per fer accessible la prova.

La majoria de serveis d¡¯oncologia incorporen psicoonc¨°legs, que ajuden a afrontar l¡¯impacte emocional del diagn¨°stic del c¨¤ncer

P. El c¨¤ncer de mama t¨¦ taxes de superviv¨¨ncia m¨¦s elevades que no pas altres tumors. A qu¨¨ es deu aquest ¨¨xit?

R. En el c¨¤ncer de mama avui dia la majoria de pacients es diagnostiquen en fase preco?, moltes dins dels programes nacionals de cribratge per mamografia i aix¨° fa que molts pacients es diagnostiquin en fases inicials. Aix¨° ajuda a curar m¨¦s. I despr¨¦s en els ¨²ltims anys s'ha anat millorant la quimioter¨¤pia, la ter¨¤pia hormonal i en alguns subtipus la ter¨¤pia molecular contra un subtipus, com el Her2. Tots aquests tractaments han acabat de consolidar la reducci¨® del risc de recaigudes i, per tant, l'augment de la taxa de curaci¨®. Ara estem en taxes de curaci¨® molt altes en c¨¤ncer de mama detectat en fases precoces, i en fases avan?ades tamb¨¦ tenim cada vegada m¨¦s opcions.

Crec que dins de l'oncologia hi ha altres tumors que estan experimentant avan?os molt notables, com el melanoma o el c¨¤ncer de pulm¨®. En c¨¤ncer de pulm¨®, que fa vuit o deu anys nom¨¦s es tractava amb quimioter¨¤pia, ara hi ha disponibles moltes ter¨¤pies moleculars dirigides a mutacions, i est¨¤ en franc desenvolupament i en ¨²s cl¨ªnic rutinari la immunoter¨¤pia. En canvi, en c¨¤ncer de mama, la immunoter¨¤pia va amb retard. Jo crec que cada tumor t¨¦ els seus avan?os i hi veig un progr¨¦s general.

P. A m¨¦s de les innovacions tecnol¨°giques, es para atenci¨® a la part psicol¨°gica de tenir c¨¤ncer?

R. La majoria de serveis d'oncologia incorporen d'una manera o altra els psicoonc¨°legs, que ajuden a afrontar l'impacte emocional del diagn¨°stic del c¨¤ncer i a gestionar aquestes situacions tan complexes. Aquesta ¨¤rea jo crec que cada vegada tindr¨¤ m¨¦s import¨¤ncia. No nom¨¦s donar el tractament correcte, amb el diagn¨°stic correcte i la prova molecular que toca, sin¨® donar una visi¨® integral des del punt de vista psicol¨°gic, aconseguir que es porti tan b¨¦ com sigui possible.

P. Alguns f¨¤rmacs innovadors aconsegueixen molt bones xifres de superviv¨¨ncia, d'anys per a gent que abans tenia una esperan?a de mesos. Aix¨°, en f¨¤rmacs que poden costar algunes desenes de milers d'euros a l'any, pot suposar tamb¨¦ un problema per al sistema. Ja estan vivint limitacions als hospitals pels costos?

R. Crec que l'experi¨¨ncia de la majoria de nosaltres ¨¦s que els tractaments que s¨®n realment efectius, en malaltia avan?ada, com la immunoter¨¤pia en c¨¤ncer de pulm¨®, es donen. En pulm¨®, melanoma i altres tumors, la immunoter¨¤pia ha aconseguit que un percentatge m¨¦s alt de pacients amb met¨¤stasi estigui viu al cap de cinc anys. Quan hi ha aquestes perspectives de millorar les expectatives a llarg termini, els medicaments es donen. Tamb¨¦ en malaltia inicial, quan donar un tractament d'aquests despr¨¦s de la cirurgia pot suposar evitar una recaiguda. ?s veritat que cada vegada hi ha m¨¦s medicaments i m¨¦s indicacions i que el sistema cal treballar-lo des d'un altre punt de vista.

Ja hi ha f¨®rmules molt creatives perqu¨¨ el cost no sigui el que ¨¦s als EUA, perqu¨¨ seria inassumible a Espanya, on hi ha models, com els sostres de despesa, que consisteix que es donin medicaments i si s'aconsegueix una quantitat, la resta de l'any no es cobra. O hi ha acords de risc compartit en el qual el laboratori rep una quantitat pel f¨¤rmac en funci¨® que tingui l'efecte esperat.

Tamb¨¦ estan apareixent molts f¨¤rmacs amb la mateixa indicaci¨®. Aix¨° est¨¤ generant una compet¨¨ncia entre companyies que ajuda a reduir els preus. Com que estan sortint tantes coses i sempre sembla que el sistema no aguantar¨¤, caldr¨¤ fer un canvi global de mentalitat per part de tots. Per¨° jo crec que en la innovaci¨® farmacol¨°gica en oncologia, el f¨¤rmac nou que apareix ara ¨¦s m¨¦s barat que si hagu¨¦s aparegut fa cinc anys, perqu¨¨ ja saben que, si no, el sistema no aguantar¨¤.

P. Qu¨¨ poden aportar en aquest sentit els biosimilars [f¨¤rmacs amb efectes similars a molts dels medicaments biol¨°gics que s'utilitzen per tractar el c¨¤ncer per¨° m¨¦s barats per haver expirat la patent]?

R. Els biosimilars seran una de les causes que poden ajudar a la sostenibilitat del sistema. Quan s'introdueixi el biosimilar baixar¨¤ el cost de l'original. Els laboratoris que tenen el f¨¤rmac de refer¨¨ncia faran un ajust de preus i al final tant si donen l'original com el biosimilar hi haur¨¤ un estalvi per al sistema. A partir que estiguin aprovats al pa¨ªs i els cl¨ªnics puguem aportar-hi la nostra visi¨®, perqu¨¨ al final som els responsables de quina indicaci¨® podem donar un biosimilar amb tranquil¡¤litat per a nosaltres i els pacients, ser¨¤ una cosa que ser¨¤ beneficiosa per a la sostenibilitat.