El limbo asistencial de los enfermos mentales que se niegan a medicarse

El hombre que la semana pasada se lanz¨® a los leones del zoo de Barcelona, Justo Jos¨¦ M.P. (Jujo), hab¨ªa sido diagnosticado hace un tiempo con un trastorno bipolar, una enfermedad mental grave que afecta al estado de ¨¢nimo salteando episodios de depresi¨®n y apat¨ªa con picos de exaltaci¨®n y euforia. ?l mismo reconoc¨ªa lo que en su pueblo, Gelida (Alt Pened¨¨s), era vox populi: se negaba a tratarse y rechazaba cualquier tipo de ayuda porque, entre otras cosas, no reconoc¨ªa su enfermedad. En el Ayuntamiento admitieron que, tras rechazar su ayuda, no ten¨ªan m¨¢s ¡°mecanismos ni potestad para decidir sobre ¨¦l¡±.

El desamparo en el que cay¨® Jujo reabre el debate sobre los l¨ªmites ¨¦ticos y legales de los actores sanitarios y sociales a la hora de tratar a enfermos mentales que se niegan a medicarse y la eficacia de la red de apoyo que se articula a su alrededor. En juego, la eterna pugna de derechos fundamentales como la autonom¨ªa del paciente, frente a criterios cl¨ªnicos que certifican la necesidad de una intervenci¨®n forzosa.

El estigma de la enfermedad mental es la clave del rechazo a tratarse

El departamento de Salud calcula que una cuarta parte de la poblaci¨®n catalana de m¨¢s de 18 a?os presentar¨¢ un trastorno mental a lo largo de su vida. Pero no todos entrar¨¢n dentro del circuito de atenci¨®n a las personas que padecen alg¨²n trastorno psiqui¨¢trico. Los expertos consultados aseguran que muchos enfermos, como Jujo, niegan su dolencia y rechazan medicarse. ¡°El gran problema es que el paciente no tenga conciencia de su enfermedad porque dificultar¨¢ su adherencia al tratamiento¡±, explica Cristina Molina, directora del Plan de Salud Mental y Adicciones del Departamento de Salud. El estigma es la clave de esta negativa. ¡°En nuestro contexto, tener un problema de salud mental es horrible porque est¨¢n muy estigmatizados. No quieren recibir ayuda porque no quieren asumirlo¡±, apunta Enric Arqu¨¦s, presidente del F¨®rum Salut Mental.

Con la dolencia mental sin ser reconocida por el paciente ¡ªo incluso sin ni siquiera ser diagnosticada¡ª, los profesionales sanitarios y de asistencia social poco pueden hacer m¨¢s que convencer al enfermo para que trate su trastorno. Por encima de todo, la legislaci¨®n prima la libertad de decisi¨®n y la autonom¨ªa del paciente.

El debate es entre los derechos, como la autonom¨ªa, y el criterio cl¨ªnico

Lo ¨²nico que regula la normativa vigente es que, en caso de que un enfermo sufra una descompensaci¨®n importante de su estado de salud donde incluso se tema por su integridad o la de un tercero, el psiquiatra pueda hacer un ingreso involuntario: en cuanto el paciente entre por la puerta de urgencias, el psiquiatra podr¨¢ retenerlo en el hospital hasta 24 horas. Transcurrido ese tiempo, el facultativo ha de solicitar una autorizaci¨®n al juez para mantenerlo ingresado, porque es una privaci¨®n de libertad. ¡°Es fundamental mantener los derechos de la persona, pero la ¨²nica manera que tenemos para atenderlos y tratarlos es pedirle al juez que le quite esta libertad en perjuicio de su salud¡±, apunta el presidente de la Sociedad Catalana de Psiquiatria, Jordi Blanch. El alta siempre queda a criterio m¨¦dico, a no ser que el enfermo haya cometido alg¨²n delito: entonces tambi¨¦n interviene la autoridad judicial.

La otra alternativa, m¨¢s radical, es iniciar un proceso de incapacitaci¨®n para privar a la persona de decidir sobre s¨ª misma. Ha de ser un familiar directo (marido, padres, hijos o hermanos) o el Ministerio Fiscal (una persona ajena al enfermo tambi¨¦n puede comunicarlo a la fiscal¨ªa) quien solicite la incapacitaci¨®n del paciente. Con todo, ¨¦sta es una medida restrictiva para casos especialmente graves. ¡°El derecho no lo soluciona todo. Antes de esto hay que darles m¨¢s servicios a los enfermos, ayudarlos en lo que no puedan, pero no privarlos de decidir sobre s¨ª mismos en cuanto se detecta un problema¡±, apunta la magistrada Silvia Ventura, titular del Juzgado de Primera Instancia n¨²mero 40 de capacidad y estado civil de Barcelona.

Vuelve a estar sobre la mesa legislar el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI)

El sector de salud mental tambi¨¦n ha vuelto a poner sobre la mesa la posibilidad de legislar el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI), es decir, administrar medicaci¨®n de forma forzosa a los pacientes sin ingresarles. Ni siquiera los propios psiquiatras se ponen de acuerdo. Por un lado, los derechos fundamentales del paciente que no tiene obligaci¨®n de tratarse si no quiere. Por otro, la falta de mecanismos de los facultativos a la hora de atender a estos enfermos. El c¨®mo se articula este TAI tambi¨¦n genera discusi¨®n. ¡°Yo creo que s¨ª que se tiene que legislar, pero tienen que estar bien claros los casos y preservar los derechos. Por ejemplo, se puede hacer un contrato con el paciente cuando est¨¦ bien. Que firme el consentimiento para que podamos medicarlo cuando est¨¦ descompensado aunque no quiera; o crear comisiones para que valoren los casos¡±, opina Blanch.

La jueza Ventura, en cambio, se muestra contraria a esta pr¨¢ctica. ¡°El TAI no est¨¢ regulado y es una privaci¨®n de libertad. ?Qui¨¦n lo controla? ?Va a ir un polic¨ªa a certificar que tomas la medicaci¨®n?¡±, cuestiona. La magistrada aboga por tirar de la red de apoyo y asistencia. ¡°Tambi¨¦n existen las alianzas terap¨¦uticas, llegar a un acuerdo entre el m¨¦dico y el paciente, pero si el enfermo no te hace caso, tienes que hacerlo reflexionar¡±, apostilla. El departamento de Salud tambi¨¦n est¨¢ al tanto de falta de acuerdo. ¡°Estamos a la expectativa del debate, nos preocupa c¨®mo se articular¨¢¡±, se?ala Molina.

Si la gente no quiere ayuda, habr¨ªa que ver por qu¨¦ y revisar las ayudas, dice un experto

Los actores sociales tambi¨¦n lo discuten. ¡°No es razonable privar de libertad a una persona como en un Estado franquista. El TAI creemos que no funciona. Si la gente no quiere ayuda, habr¨ªa que ver por qu¨¦ y revisar las ayudas. A veces no quieren medicarse por los efectos secundarios, desde engordar hasta disfunci¨®n sexual, y esto tiene un influencia muy grande¡±, agrega Arqu¨¦s.

Tampoco desde el punto de vista de la bio¨¦tica queda clara la eficiencia del TAI. ¡°Tiene que ser una situaci¨®n muy l¨ªmite y con argumentos de peso para que, desde la bio¨¦tica, se acepte obligar a alguien a medicarse contra su voluntad¡±, a?ade Lidia Buis¨¢n, m¨¦dico e investigadora del Observatorio de Bio¨¦tica y Derecho de la UB. ¡°Favorecer¨ªa que estuviese reglado para facilitar el bienestar de la persona y su entorno; pero choca con la autonom¨ªa ?qui¨¦n conserva las capacitaciones y qui¨¦n no?¡±, cuestiona Adam Benages, del grupo de trabajo de salud mental del Colegio de Trabajadores Sociales de Catalu?a.

Las visitas a salud mental han aumentado, pero los recursos son los mismos, dicen las entidades

Los expertos coinciden en que, pese a tener una red asistencial bien definida, faltan recursos para implementar el colch¨®n de apoyo a enfermos y familiares. ¡°Tendr¨ªa que haber un sistema de protecci¨®n social para evitar que se hagan da?o, pero integrados en la sociedad. Si los pacientes est¨¢n diagnosticados tiene que haber un seguimiento y un apoyo institucional¡±, apunta Buis¨¢n. ¡°Apoyo, recursos de seguimiento y legislaci¨®n m¨¢s clara¡±, continua Blanch.

A pesar de que las visitas a salud mental han aumentado, critican las entidades del sector, los recursos contin¨²an siendo los mismos. ¡°No invertimos suficiente en campa?as antiestigma y la red de apoyo social y de acceso al tratamiento no est¨¢ al nivel que deber¨ªa estar¡±, manifiesta Arqu¨¦s. El F¨®rum Salut Mental aboga por adaptar y flexibilizar las redes para que tambi¨¦n accedan los enfermos con m¨¢s reticencias. ¡°Tienen poco soporte social. Nuestro gran problema es que no hay servicios: se reducen plazas p¨²blicas, las camas de agudos escasean¡­¡±, concluye la juez Ventura.

Los expertos insisten en que hay que abordar el problema para evitar otra situaci¨®n de desamparo como la de Jujo. ¡°No nos podemos permitir que una persona se tire a los leones. Es una desprotecci¨®n total: hay que encontrar mecanismos para que la gente no se da?e preservando sus derechos¡±, sentencia Buis¨¢n.