El s¨ªndrome t¨®xico es una enfermedad sin precedentes en la medicina mundial
La aprobaci¨®n sin reservas de las actuaciones de la Administraci¨®n sanitaria espa?ola por parte de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, con frases de elogio incluso en informes oficiales transmitidos a otros Gobiernos, y la certeza de que lo que en un principio ya parec¨ªa una epidemia con caracter¨ªsticas sumamente extra?as hasido, y sigue siendo, un completo misterio desde el punto de vista cl¨ªnico y bioqu¨ªmico, al no conocerse ni el agente causal ni la evoluci¨®n de la enfermedad, por ausencia total de precedentes en la literatura cient¨ªfica mundial, constituyen las dos poderosas l¨ªneas de defensa que esgrime la Secretar¨ªa de Estado para la Sanidad ante la avalancha de criticas a su actuaci¨®n desde que comenz¨® el caso de la colza envenenada.
En una reuni¨®n celebrada durante toda la tarde del pasado viernes con el secretario de Estado para la Sanidad, Luis S¨¢nchez Harguindey, los directores generales de Salud P¨²blica, Luis Valenciano, de Planificaci¨®n Sanitaria, Luis Munuera, y del Insalud, Gabriel Gonz¨¢lez Navarro; el director provincial de Madrid del Insalud, Eduardo Sanz; el director del gabinete t¨¦cnico de la Secretar¨ªa de Estado para la Sanidad, Gerardo Clavero, y el jefe del Departamento de Medicina Interna del Ram¨®n y Cajal, Manuel Serrano, EL PA?S tuvo acceso a toda la informaci¨®n posible que dichas fuentes de la Administraci¨®n sanitaria espa?ola pudieron proporcionar.De las m¨¢s de cuatro horas de conversaci¨®n, con profusi¨®n de datos num¨¦ricos, mapas, gr¨¢ficos y documentaci¨®n de todo tipo, cabe deducir, desde el punto de vista cient¨ªfico de la cuesti¨®n, que en la actualidad la enfermedad se encuentra en una segunda fase, que no tiene pr¨¢cticamente ya nada que ver con la primera fase inicial (el shok neum¨®nico), y cuya evoluci¨®n es de dif¨ªcil pron¨®stico, ya que la definici¨®n del caso cl¨ªnico t¨ªpico es muy variable seg¨²n los distintos enfermos, con cuatro grandes tipos de patolog¨ªas: problemas pulmonares, afectaci¨®n hep¨¢tica, problemas neurol¨®gicos y, un cuarto grupo, muy poco frecuente, de otros problemas muy agudos y de sintomatolog¨ªa variada. La enfermedad, oficialmente denominada s¨ªndrome t¨®xico, por la complejidad de sus manifestaciones, no tiene precedente alguno en la historia de la medicina, lo que justifica, a juicio de los doctores presentes en la reuni¨®n, las dificultades que se est¨¢n encontrando de cara a la curaci¨®n de los enfermos.
Por lo que respecta al aspecto sanitario de la cuesti¨®n, en tres ocasiones a lo largo de los ¨²ltimos cuatro meses, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud se ha pronunciado, y de forma sumamente favorable, sobre el seguimiento que la Sanidad espa?ola le estaba dando al tema.
Desde el d¨ªa 9 de mayo, en que se contact¨® con la unidad de virus de la OMS, la Sanidad espa?ola mantuvo informada a la organizaci¨®n, comunicando oficialmente por t¨¦lex lo que entonces se supon¨ªa que era un brote epid¨¦mico, a pesar de que la neumon¨ªa at¨ªpica no es enfermedad de declaraci¨®n obligatoria. Posteriormente, el doctor Carter, jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiol¨®gica de la OMS, firm¨® un primer documento de agradecimiento a las autoridades sanitarias espa?olas, emitiendo diversos juicios cient¨ªficos acerca de la entonces llamada epidemia, y alabando de forma muy clara la r¨¢pida actuaci¨®n de Ia Sanidad espa?ola ante un brote que presentaba caracter¨ªsticas poco claras a la luz de los actuales conocimientos de la medicina. M¨¢s tarde, y tras haber visitado nuestro pa¨ªs, el doctor Velimirovic, jefe de la Unidad de Enfermedades Transmisibles, de la Oficina Regional Europea de la OMS, envi¨® un informe oficial a todos los ministros de Salud de la regi¨®n europea, en el que se afirmaba que la etiolog¨ªa era probadamente t¨®xica (la correlaci¨®n de la enfermedad con el consumo de aceite t¨®xico ya hab¨ªa sido puesta de manifiesto en Espa?a, y eso fue precisamente lo que origin¨® la visita del doctor Velimirovic), y que, por tanto, sal¨ªa ya de la esfera de competencia de las enfermedades transmisibles. En dicho documento oficial se elogiaba repetidamente la actuaci¨®n de las autoridades sanitarias espa?olas.
Finalmente, la Unidad de Toxicolog¨ªa de la OMS envi¨® a Madrid al doctor Roy Goulding, quien present¨® posteriormente un informe en el que destacaba las dificultades inherentes al caso: debido al desconocimiento del agente t¨®xico y de sus efectos patol¨®gicos, suger¨ªa distintas l¨ªneas de acci¨®n y, finalmente, elaboraba unas conclusiones muy favorables a la Sanidad espa?ola y a los profesionales de los distintos centros que han trabajado y trabajan en el tema, destacando que la respuesta hospitalaria deb¨ªa considerarse muy eficaz, a pesar de los aspectos extra?os del caso cl¨ªnico. El informe del doctor Goulding dice textualmente, en uno de sus p¨¢rrafos, que ?parece dif¨ªcil pensar qu¨¦ m¨¢s se podr¨ªa haber hecho jante un caso semejante?.
La OMS va a emitir, a su vez, un comunicado oficial, basado en el informe del doctor Goulding, cuyo contenido no se ha hecho a¨²n publico.
Las reca¨ªdas
Por lo que respecta al s¨ªndrome t¨®xico en s¨ª, se trata de una enferniedad que, en un principio, parec¨ªa perfectamente compatible con una neumon¨ªa aguda, que presentaba un clar¨ªsimo patr¨®n radiol¨®gico, con infiltrado pulmonar difuso. Esta primera fase de neumonitis intersticial hac¨ªa pensar en una infecci¨®n por microorganismos, y as¨ª lo expresaron los expertos de la cl¨ªnica Mayo, de Rochester, que por aquellas fechas se encontraban casualmente en Madrid para participar en un simposio, as¨ª como el epidemi¨®logo de Atlanta, destacado en Roma, y que se desplaz¨® a Madrid, doctor Baine.
Una vez eliminada la causa, que ya parec¨ªa evidente, de la enfermedad, es decir, el consumo de aceite t¨®xico, en lugar de ir desapareciendo gradualmente los casos, aparec¨ªan reca¨ªdas, pero con una sintomatolog¨ªa completamente diferente: fuertes dolores musculares, elevada eosinofilia, trastornos neurol¨®gicos y afectaci¨®n hep¨¢tica, adem¨¢s de otros s¨ªntomas menores. Esta segunda fase de la enfermedad vino a complicar las cosas, ya que si bien al eliminar el consumo de aceite venenoso parec¨ªa seguro que no iba a haber ya nuevos casos (salvo aquellos que hubiesen incubado, por as¨ª decirlo, la enfermedad durante mucho tiempo antes), lo cierto es que muchos enfermos dif¨ªcilmente pod¨ªan considerarse curados ante una evoluci¨®n de la enfermedad que presentaba reca¨ªdas a veces sorprendentemente graves.
Por lo que saben actualmente los distintos grupos cl¨ªnicos de investigaci¨®n que est¨¢n trabajando en el caso en los distintos centros hospitalarios afectados, el s¨ªndrome t¨®xico presenta lesiones neuromusculares en un 15% de enfermos; afectaci¨®n hep¨¢tica cl¨ªnica, un 5%; hipertensi¨®n pulmonar, un 20%
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(de los que un 15% parece presentar un buen pron¨®stico, ya que esta manifestaci¨®n puede ser tratada por los medios habituales ante casos similares, sea cual sea la causa que los origin¨®), y manifestaciones neurol¨®gicas perif¨¦ricas graves, un 10%, de las que un 5% parecen presentar un mal pron¨®stico. El cuadro general se completa con un t¨®rax patol¨®gico, entre un 60% y un 80% de los casos, dolores musculares en pr¨¢cticamente todos los casos e impotencia funcional dolorosa en uno de cada tres pacientes.
Los investigadores cl¨ªnicos son muy cautos a la hora de emitir sus pron¨®sticos, debido, sobre todo, a la historia de la enfermedad, ya que a una primera fase de shock neum¨®nico le ha seguido esta segunda fase de enfermedad multisist¨¦mica, y nada permite afirmar, ni negar, que la enfermedad no vaya a presentar en el futuro otros problemas.
Signos esperanzadores
Sin embargo, y a pesar de las cautelas m¨¦dicas, distintos signos esperanzadores comienzan a aflorar. En efecto, es probable que los afectados por el envenenamiento del aceite hayan sido muchos m¨¢s de los que han pasado por los hospitales. Tendr¨ªamos as¨ª un primer colectivo ?a riesgo?, dif¨ªcil de cuantificar (quiz¨¢ 50.000 personas), de los que s¨®lo una parte presentaron alteraciones de su salud lo bastantes graves como para pasar por un hospital aquejados del s¨ªndrome t¨®xico (unos 12.000 en total desde el principio del caso). De estos 12.000 enfermos, una parte considerablemente inferior ha necesitado un reingreso hospitalario o siguen en tratamiento m¨¦dico por presentar problemas todav¨ªa graves (aunque la cifra es variable, este tercer colectivo puede cifrarse en alrededor de un millar). Finalmente, un colectivo a¨²n m¨¢s peque?o de enfermos puede ser considerado de alto riesgo, por la gravedad de sus s¨ªntomas, y desgraciadamente a ¨¦ste pertenecen las personas que van falleciendo.
Todo lo cual significa, por una teor¨ªa que podr¨ªamos denominar de los c¨ªrculos conc¨¦ntricos, que el n¨²mero de personas que fallecer¨¢n por el s¨ªndrome podr¨ªa estar acotado, aunque es dif¨ªcil evaluar con exactitud d¨®nde se encuentra esa cota, y que asimismo el n¨²mero de enfermos que quedar¨¢n con secuelas m¨¢s o menos graves est¨¢ acotado, evidentemente en una cota superior. Aunque ning¨²n responsable sanitario ha citado cifra alguna, por la enorme incertidumbre que presenta el caso, es posible que la primera cota se detenga en un n¨²mero inferior a doscientos, y que la segunda, lo haga en un n¨²mero inferior a mil. Es posible, asimismo, que los restantes afectados puedan recuperarse normalmente. Naturalmente, todo esto son estimaciones que pueden fallar si la enfermedad vuelve a ofrecer un nuevo cambio en su curso, cosa no probable pero tampoco imposible, o si la poblaci¨®n ?a riesgo?, hasta ahora sin s¨ªntomas, comienza a mostrar signos tard¨ªos de la enfermedad, cosa igualmente poco probable, pero noimposible.
Un segundo signo esperanzador nace del propio tratamiento cl¨ªnico. Los sanitarios asistentes a la reuni¨®n del viernes por la tarde indicaron que el tratamiento a base de esteroides resultaba bastante eficaz en un porcentaje no despreciable de enfermos, y que los sedantes y la rehabilitaci¨®n permit¨ªan concebir esperanzas de mejorar a bastantes enfermos. No obstante, no se nos ha ocultado que todav¨ªa se ignora cu¨¢l es el tratamiento eficaz para todos los casos, y que algunos de ellos escapan a todo posible tratamiento.
Un tercer signo esperanzador se basa en la posibilidad, que sigue investig¨¢ndose a fondo, de que las lesiones neurol¨®gicas sean de las extremidades neuronales, y no del cuerpo central de la c¨¦lula nerviosa, proceso que t¨¦cnicamente se denomina dyinig back. Si as¨ª es, cabe, dentro de lo posible, que la c¨¦lula nerviosa se regenere en su extremo da?ado, o que el da?o se limite s¨®lo a eso, sin afectaci¨®n de las dem¨¢s funciones centralizadas po r la c¨¦lula.
Un cuarto signo esperanzador, y lo hemos dejado para el final por ser el que m¨¢s posibilidades parece ofrecer, es la teor¨ªa de las membranas celulares descaracterizadas. Seg¨²n esta teor¨ªa, que algunos investigadores denominan asimismo de los ?radicales libres?, el t¨®xico ser¨ªa un compuesto de ¨¢cidos grasos poliinsaturados y anilina, cuya identidad concreta se desconoce, pero cuyas se?ales de identidad bloqu¨ªmica se intuyen (¨¢cido graso poliinsaturado, con multitud de radicales libres oxidantes). La acci¨®n de esta brutal oxidaci¨®n producida por el t¨®xico har¨ªa desaparecer las membranas celulares, quedando entonces el interior de la c¨¦lula libre en la sangre; el organismo reaccionar¨ªa ante estos cuerpos al no reconocerlos ya como algo propio, y tendr¨ªamos as¨ª un s¨ªndrome de autoagresi¨®n inmunol¨®gica (lo que parece corroborado por diversos datos, tales como la eosinofilia, el aumento de inmunoglobulina E y otros). La enfermedad podr¨ªa parecerse, pues, a otras enfermedades de autoinmunizaci¨®n, o a la enfermedad del col¨¢geno. En cualquier caso, esta v¨ªa abre la esperanza de una terap¨¦utica basada en la comprensi¨®n del proceso, si se confirma que el proceso patol¨®gico del s¨ªndrome t¨®xico es ¨¦ste. La administraci¨®n de enzimas para la lucha contra la oxidaci¨®n (por ejemplo, superoxidodismutasa) se est¨¢ considerando seriamente.
En todo caso, en la primera fase del s¨ªndrome (choque neum¨®nico) mor¨ªan muchos enfermos j¨®venes. En la segunda fase, en cambio, comienzan a abundar los fallecimientos de personas mayores, con defensas disminuidas. Ello podr¨ªa indicar que en la segunda fase intervienen de forma m¨¢s decisiva las reservas y defensas propias del organismo, l¨®gicamente m¨¢s poderosas en los j¨®venes que en las personas ya mayores. Un dato que parece corroborar esta impresi¨®n es que pr¨¢cticamente no mueren ni?os, ya en la segunda etapa, cuando en la primera eran muchos los que fallec¨ªan o enfermaban gravemente.
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