La sanidad, insoportable

El consumo m¨¦dico galopante se asent¨®, como una dolencia cr¨®nica, en el mundo desarrollado. Durante los ¨²ltimos 30 a?os, el porcentaje del producto interior bruto absorbido por la asistencia sanitaria no dej¨® de crecer a un ritmo vertiginoso en todos los pa¨ªses industrializados. Se trata de un fen¨®meno com¨²n que no cabe relacionar con unos determinados sistemas asistenciales ni con el car¨¢cter p¨²blico o privado de la financiaci¨®n. Las tres naciones de mayor gasto sanitario, Suecia, Rep¨²blica Federal de Alemania y Estados Unidos -con, respectivamente, el 9,8%, el 9,2% y el 9%, de sus productos interiores brutos en 1977, y hoy, sin duda, con porcentajes superiores-, muestran profundas diferencias en la organizaci¨®n de la asistencia m¨¦dica y en la forma de financiarla. Y, en un mundo radicalmente distinto, la Uni¨®n Sovi¨¦tica destina a sanidad, seg¨²n determinadas estimaciones, el 12% del presupuesto del Estado, que equivale a un 9,6%. de su producto interior bruto. El crecimiento de la renta, los cambios demogr¨¢ficos -con mayor envejecimiento de la poblaci¨®n-, la extensi¨®n de los seguros sociales de enfermedad, el progreso tecnol¨®gico -que en saljidad no es capaz de mejorar la productividad-, el estilo de vida pat¨®geno, el aumento exagerado de la propia oferta sanitaria -m¨¦dicos y hospitales- y, sobre todo, una enorme ineficiencia subyacente son las causas principales que alientan el consumo m¨¦dico y lo han empujado hasta niveles alarmantes. En varios pa¨ªses, "el ciudadano debe trabajar cuatro o cinco semanas al a?o solamente para pagar sus servicios sanitarios" (Abel-Smith, 1981).Esta tenaz y espec¨ªfica inflaci¨®n sanitaria amenaza gravemente a todos los sistemas actuales de asistencia m¨¦dica. El peso econ¨®mico de la sanidad ha llegado a ser insoportable. No se percibe, adem¨¢s, una clara correlaci¨®n entre las elevadas cifras del gasto sanitario y la mejora de la salud de la poblaci¨®n, medida por el aumento de la expectativa de vida o el descenso de las tasas de mortalidad: entre las naciones con mayor consumo m¨¦dico, unas, como Holanda y Suiza, presentan tasas de mortalidad muy bajas, y otras, como la Rep¨²blica Federal de Alemania y Estados Unidos, muestran, sin embargo, tasas superiores a las de pa¨ªses con menor gasto. Los hechos son equ¨ªvocos porque la asistencia sanitaria es s¨®lo una, y no la m¨¢s importante de las varias y diversas fuentes interrelacionadas (renta y educaci¨®n suficientes, vivienda adecuada, h¨¢bitos higi¨¦nicos, alimentaci¨®n racional, trabajo digno, atenci¨®n m¨¦dica) que componen el caudal de salud de una sociedad. Ya se ha generalizado la convicci¨®n de que el enorme volumen de los gastos sanitarios es desproporcionado a su utilidad, y en algunos pa¨ªses de vanguardia se exploran nuevas formas de prestaci¨®n y de financiaci¨®n de cuidados -prepaid groups y las propuestas legislativas denominadas procompetition, en Estados Unidos, o "presupuesto global hospitalario", en Canad¨¢- que tratan de conjugar una mayor eficacia en la asignaci¨®n de los recursos sanitarios con el indeclinable derecho a la asistencia m¨¦dica. La sanidad de nuestro tiempo est¨¢ definida por la necesidad de armonizar la equidad con la eficiencia.

Ejemplarmente imperfecto

En la asistencia m¨¦dica concurren unas circunstancias peculiares, y probablemente ¨²nicas, que desbaratan las condiciones te¨®ricas requeridas por la competencia perfecta del libre mercado.

La soberan¨ªa del consumidor ha sido asfixiada por tal c¨²mulo de desviaciones que el propio provisor del servicio, el m¨¦dico, establece -m¨¢s exactamente, ordena, prescribe- el volumen, el tipo y la calidad del consumo. El enfermo / consumidor, ignorante de la ciencia m¨¦dica, debe entregarse al m¨¦dico, quien decide de modo casi absoluto el tiempo que dedicar¨¢ al paciente, los an¨¢lisis y pruebas diagn¨®sticas a que ¨¦ste debe someterse, el tratamiento farmacol¨®gico o quir¨²rgico, el ingreso o no en un hospital y, en caso de internamiento, la duraci¨®n de la estancia. El m¨¦dico puede incluso prescribirse a s¨ª mismo y crear demanda sanitaria, la llamada demanda inducida. "En la atenci¨®n al enfermo, siempre es posible hacer una cosa m¨¢s", escribi¨® Wildavsky. El m¨¦dico es el ¨²nico que dispone de respuesta a la demanda de asistencia del enfermo, y con la respuesta, su coste econ¨®mico. Se ha calculado que el m¨¦dico asigna directamente el 70%-80% de los recursos sanitarios, y de manera indirecta, el resto.

En muy pocos mercados, quiz¨¢ en ninguno, el consumidor depende de tal modo del productor. Ni siquiera un hipot¨¦tico consumidor debidamente informado podr¨ªa liberarse de tan rigurosa sumisi¨®n, porque el estado de enfermedad en que se encuentra supone una merma en la vitalidad o, cuando menos, un desajuste de lo cotidiano que impide juzgar con frialdad y, en ocasiones, racionalmente. La actitud de la profesi¨®n m¨¦dica no es, por otra parte, dialogante e informativa; de hecho, los m¨¦dicos procuran -y en bastantes casos puede ser terap¨¦uticamente necesario- mantener al enfermo desinformado.

La homogeneidad del producto o completa igualdad de la mercanc¨ªa que vende cada uno de los productores (en este caso, de los servicios que el m¨¦dico presta), condici¨®n tambi¨¦n exigida por el modelo de libre mercado, es imposible en la asistencia sanitaria. La igualdad normativa no cabe en Medicina, donde el saber est¨¢ sujeto a revisi¨®n permanente y acelerada, las acciones han de someterse a las circunstancias del enfermo y las tendencias terap¨¦uticas son m¨²ltiples y variables. En Medicina todo se encuentra sumido en una fuerte incertidumbre. Es corriente que m¨¦dicos diferentes no act¨²en del mismo modo en un mismo caso. Con frecuencia tienen criterios distintos o, a pesar de su capacidad t¨¦cnica y de su experiencia, dudan acerca,de cu¨¢l es la atenci¨®n m¨¢s adecuada para un enfermo.

La ausencia de barreras para entrar o salir en el mercado y la existencia de numerosos compradores y vendedores que aseguren la libertad e independencia en la formaci¨®n de los precios son tambi¨¦n irequisitos de la perfecta competencia irrealizables en la asistencia sanitaria: el t¨ªtulo de m¨¦dico es indispensable para asistir al enfermo y conlleva un monopolio profesional, y la tarifa de honorarios m¨¦dicos (precios) es establecida por los propios m¨¦dicos.

Un 50% m¨¢s

El mercado m¨¦dico es, pues, ejemplarmente imperfecto, y se disloca todav¨ªa m¨¢s con la presencia del denominado tercer pagador, o sea, el Estado, la Seguridad Social o las compa?¨ªas privadas de seguro que garantizan la asistencia m¨¦dica necesaria. El tercer pagador es una figura justa e indispensable ante la naturaleza imprevisible de la enfermedad y los gastos que causa, a menudo tan elevados que individualmente ser¨ªan muy pocos los que podr¨ªan hacerles frente. Pero el tercer pagador tiene efectos econ¨®micos perversos. Al suprimir el pago directo por el consumidor crea en ¨¦ste la ilusi¨®n de que los servicios m¨ªnimos son absolutamente gratuitos, aprecio cero, y as¨ª socava la conciencia de coste, estimula la insensibilidad personal ante el abuso e impulsa continuamente la demanda de asistencia. Dado que el enfermo / consumidor, paga poco o nada directamente por los servicios que recibe, carece de est¨ªmulo para limitar sus demandas de cuidado; el m¨¦dico/ proveedor, pagado por un tercero -que le abona una cantidad fija o le reembolsa los honorarios-, tampoco tiene aliciente alguno para el ahorro, y el tercer pagador siempre puede transferir el despilfarro, reparti¨¦ndolo entre todos los asegurados (o entre to dos los ciudadanos, en caso de que el servicio sea estatal), que indirectamente pagan en sus cuotas (o en sus impuestos) la ineficiencia del sistema. En este triangular flujo de dinero, ninguno de los actores tiene suficiente est¨ªmulo para hacer elecciones econ¨®micas. Todos, por el con trario, est¨¢n envueltos en un profundo desinter¨¦s que exacerba el consumo. "Las personas protegidas completamente por un seguro de enfermedad gastan alrededor del 50% m¨¢s que personas similares protegidas por un seguro limitado a la grave enfermedad" (Newhouse, 1981).

Natualeza 'medicoc¨¦ntrica'

Las imperfecciones del mercado m¨¦dico y los efectos indeseables del tercer pagador ponen de manifiesto que los soterrados mecanismos que mueven el consumo sanitario se concentran en manos del m¨¦dico. El libre mercado no es capaz de asignar con eficiencia los recursos sanitarios

(al menos, sin introducir fuertes y cuestionables dispositivos correctores), ni tampoco puede hacerlo la regulaci¨®n estatal, porque en sanidad la facultad de decidir pertenece casi exclusivamente al m¨¦dico. Es ¨¦l, como dije, quien determina la cantidad y la calidad del consumo de asistencia sanitaria. Cualquiera que sea el sistema (Seguridad Social, servicio nacional de salud, Medicina liberal), o su fuente de financiaci¨®n (p¨²blica, privada, mixta), o su nivel (primario u hospitalario), o su intensidad o su urgencia, siempre converge en el m¨¦dico. En la asistencia todo es movedizo y contingente, excepto el lugar central que el m¨¦dico ocupa. Irremediablemente, la naturaleza de la sanidad es, dir¨ªa, medicoc¨¦ntrica, y la actitud del m¨¦dico constituye la variable cr¨ªtica de cualquier proyecto o situaci¨®n sanitarios.

La eficiencia indispensable

Los programas o reformas que no consigan penetrar en dicha actitud, jam¨¢s ser¨¢n otra cosa que vestiduras de tul y lentejuelas, como la falda de Colombina. La ineficiencia sanitaria se origina en una situaci¨®n absurda: el m¨¦dico decide de manera casi absoluta el uso de los recursos que la sociedad destina a la asistencia sanitaria, pero la misma sociedad prescinde del papel econ¨®mico del m¨¦dico, lo omite. Mantiene al m¨¦dico recluido en las funciones t¨¦cnicas y artificialmente ajeno a su excepcional poder econ¨®mico, desentendido de ¨¦l, de modo que el m¨¦dico decide el gasto sanitario sin responsabilidad econ¨®mica, sin conocer el valor de lo que gasta, sin advertir incluso, en muchas ocasiones, que al decidir cl¨ªnicamente est¨¢ produciendo un desembolso. Gasta millones de millones sin saber siquiera que los gasta. En Estados Unidos, 241.000 millones de d¨®lares fue el coste de la sanidad en 1981, y se estima que ser¨¢ de 758.000 millones en 1990; en Francia, 215.000 millones defrancos en 1980; el mismo a?o, 12.000 millones de libras esterlinas en el Reino Unido; en Alemania Occidental, unos 120.000 millones de marcos; en Suecia, 32.000 millones de coronas en 1977, y se prev¨¦ que ascender¨¢n a 84.000 millones en 1985. En Espa?a se carece de datos fiables, pero puede afirmarse que el gasto sanitario no ha sido inferior a 1,2 billones en 1982. Las cifras son exorbitantes y, sin embargo, no se ha establecido sistema alguno para informar o alertar al m¨¦dico. Su enorme capacidad de decisi¨®n funciona a ciegas, porque la sociedad oculta al m¨¦dico el excepcional poder econ¨®mico que el mismo m¨¦dico tiene en sus manos.

Naturalmente, tal ocultaci¨®n no es inocente. La ignorancia econ¨®mica del m¨¦dico sustenta buena parte del desmesurado crecimiento del consumo sanitario que nutre muchos negocios poderosos. Un m¨¦dico informado y con incentivos para el ahorro ser¨ªa un prescriptor austero. No har¨ªa uso innecesario de aparatos sofisticados y car¨ªsimos -por ejemplo, el CT Scanner, que tiene un precio de 500.000 d¨®lares y muy altos costes de mantenimiento-, cuyas posibilidades de venta se limitar¨ªan a lo justo, y reducir¨ªa el consumo excesivo de medicamentos, a la vez que sustituir¨ªa los de elevado precio por sus bioequivalentes m¨¢s baratos (s¨®lo esta sustituci¨®n podr¨ªa ahorrar a la Seguridad Social espa?ola unos 4.000 millones de pesetas al a?o). La informaci¨®n econ¨®mica del m¨¦dico no favorece los intereses de la gran industria electrom¨¦dica y farmac¨¦utica. Instaurar la eficiencia sanitaria requiere, por tanto, esforzarse en revelar la realidad, en reconocer socialmente el singular papel econ¨®mico que el m¨¦dico desempe?a, y adoptar las medidas consecuentes. No se trata de inyectar en el ejercicio de la Medicina la obsesi¨®n por reducir el gasto sanitario.

El fin de la eficiencia m¨¦dica no es el de contener directamente los costes, sino el de construir un sistema capaz de soldar la actual ruptura entre decisi¨®n y responsabilidad, garantizando que los que deciden el consumo sanitario tienen conciencia econ¨®mica de sus actos.

La eficiencia reside en la voluntad ilustrada y despierta del m¨¦dico, y por eso los incentivos profesionales y econ¨®micos son imprescindibles. No hay que temer decirlo.

Tales incentivos resultar¨ªan baratos y liberadores: el m¨¦dico eficiente puede hacer soportable la sanidad, que el despilfarro ha convertido hoy en insoportable e insolidaria. Los recursos son inevitablemente limitados, y la atenci¨®n excesiva o innecesaria a un paciente supone la privaci¨®n o la insuficiencia asistencial de otro. Hay que distribuir mejor los recursos, y los pol¨ªticos progresistas cometer¨ªan un grave error si no dedicasen la misma atenci¨®n a procurar incentivos al m¨¦dico / provisor de la asistencia que a conceder beneficios al enfermo / consumidor de la misma. Lo que no impedir¨ªa rechazar el gremialismo y ajustar el poder profesional.