Medicina y disuasi¨®n / 1

Un pol¨¦mico di¨¢logo entre m¨¦dicos y fil¨®sofos -por una parte el doctor Vallejo Ruiloba, presidente de la Sociedad Catalana de Psiquiatr¨ªa, y por otra Fernando Savater- plantea cuestiones de inter¨¦s general sobre el tratamiento de trastornos mentales, y en especial sobre el delicado asunto de las intervenciones psiqui¨¢tricas involuntarias. No oculto mis preferencias por las razones del fil¨®sofo, pero querr¨ªa incorporar al prometedor di¨¢logo algunos datos y perspectivas, quiz¨¢ no del todo redundantes.El reconocido marco de esta pol¨¦mica son las ideas del m¨¦dico y pensador Thomas Szasz, autor de un incendiario ataque por la retaguardia a su profesi¨®n. Tras algunas d¨¦cadas de ejercicio como prominente psiquiatra, Szasz pas¨® a defender una psicoterapia que denomina humanista, explicada en una serie de libros con llamativos t¨ªtulos: El mito de la enfermedad mental, (1961); Ley, libertad y psiquiatr¨ªa, (1963); Justicia psiqui¨¢trica, (1965); Psicoterapia aut¨®noma, (1967); Ideolog¨ªa e insan¨ªa, o la deshumanizaci¨®n psiqui¨¢trica del hombre, (1970); La f¨¢brica de demencia: estudio comparado de la Inquisici¨®n y el movimiento de Salud Mental, (1970); La era de la demencia: una historia de la hospitalizaci¨®n mental involuntaria presentada en textos selectos, (1973); Qu¨ªmica ceremonial, (1975); Herej¨ªas, (1976), y La teolog¨ªa de la medicina, (1977).

Para Szasz cualquier intervenci¨®n psiqui¨¢trica involuntaria justifica la coacci¨®n como "tratamiento", y nadie deber¨ªa ser privado de su libertad salvo cuando atente contra la persona o los bienes de otro. La reclusi¨®n por locura o peligrosidad social le resulta por eso "incompatible con los principios ¨¦ticos de una sociedad libre". El doctor Vallejo Ruiloba no est¨¢ de acuerdo, aunque su tono mesurado indica una disposici¨®n a considerar el asunto con la imparcial atenci¨®n del pensamiento. Mantiene que "no es un atentado a la libertad el hecho de tratar la enfermedad mental incluso contra la voluntad de la persona que padece el trastorno", y que los tratamientos forzosos no tienen v¨ªnculo alguno con la herencia de una Inquisici¨®n que -como ¨¦l mismo recuerda- "hasta el siglo XIX quem¨® en la hoguera o hacin¨® en c¨¢rceles y asilos a los enfermos mentales junto con el resto de los marginados".

Los remedios psiqui¨¢tricos

Entiendo que antes de decidir entre posturas tan antag¨®nicas convendr¨ªa precisar en qu¨¦ consiste el arsenal terap¨¦utico utilizable voluntaria o involuntariamente.

La psiquiatr¨ªa institucional se distingue del psicoan¨¢lisis y escuelas afines por no pretender tanto una comunicaci¨®n con el enfermo como la transformaci¨®n de un paciente que sufre. La cooperaci¨®n de ¨¦ste no es en consecuencia el factor decisivo y ¨²nico del tratamiento, sino que el psiquiatra -prescindiendo de la posibilidad de usar tambi¨¦n, si le parece oportuno, una psicoterapia de apoyo- aplica o puede aplicar una "somatoterapia" basada en m¨¦todos fisiol¨®gicos. Estos m¨¦todos son fundamentalmente ciertos f¨¢rmacos, terapia electroconvulsiva, inoculaci¨®n de enfermedades, shock insul¨ªnico, terapia aversiva y neurocirug¨ªa.

El electroshock comenz¨® us¨¢ndose para provocar violentas convulsiones, que -al parecer- producen resultados muy satisfactorios en casos de depresi¨®n, delirio, estupor y esquizofrenia. El tratamiento consiste en hacer pasar por el cerebro una corriente, que no se recomienda superior a medio amperio, a una tensi¨®n que no se recomienda superior a los 150 voltios. ?ltimamente la descarga suele hacerse sobre un solo lado del cerebro (al observarse as¨ª una reducci¨®n en efectos posteriores como p¨¦rdida de memoria, confusi¨®n, sensaciones de dislocamiento en el tiempo y la conciencia, etc¨¦tera). Para reducir las aparatosas convulsiones, y el terror del paciente ya acostumbrado a esta terapia, los shocks se administran a veces cuando est¨¢ sometido a una combinaci¨®n de narc¨®tico y relajante. La electronarcosis es una variante con corriente d¨¦bil, usada sobre todo en el Reino Unido y la Uni¨®n Sovi¨¦tica.

La inoculaci¨®n de una enfermedad -en especial, la llamada malarioterapia- fue un tratamiento usado hace algunas d¨¦cadas para pacientes con s¨ªfilis cerebral, aunque hoy se empleen antibi¨®ticos. A la fiebre muy alta inducida por la malaria se atribuyeron virtudes terap¨¦uticas.

El tratamiento insul¨ªnico consiste en provocar con inyecciones de esta substancia un progresivo descenso de az¨²car en sangre hasta llegar al coma hipogluc¨¦mico. En tiempos recientes se emplea con preferencia el m¨¦todo insul¨ªnico suave (que evita llegar al coma profundo) para un amplio campo de trastornos, y en particular para casos de resistencia a tratamiento.

La neurocirug¨ªa naci¨® en 1891 con el psiquiatra suizo Burkhardt, lque comenz¨® a extirpar partes del c¨®rtex a pacientes con la finalidad de hacerlos m¨¢s d¨®ciles. Gracias a Egas Moniz -N¨®bel de Medicina en 1949- se perfeccion¨® el m¨¦todo de la lobotom¨ªa, basado en cortar las fibras nerviosas que conectan el c¨®rtex y el t¨¢lamo, aislando los l¨®bulos frontales del resto del cerebro. Este tipo de tratamiento ha producido ¨¦xitos espectaculares en la tranquilizaci¨®n de pacientes, modificando profundamente su personalidad.

La terapia aversiva se basa en la producci¨®n de reflejos condicionados que obtengan "una modificaci¨®n de conducta. As¨ª, se ha dicho que la tendencia del travestido se extingue con descargas el¨¦ctricas en ciertas zonas, que el alcoholismo se corrige provocando n¨¢useas en el paciente al probar licor, etc¨¦tera. La terapia aversiva puede verificarse con apoyo el¨¦ctrico y qu¨ªmico, o simplemente con los recursos que brinda el internamiento. Como los reflejos implantados se borran pronto, el tratamiento requiere a veces ser renovado con asiduidad.

Tranquilizantes mayores

Excluidos por razones ¨¦tico-jur¨ªdicas los opi¨¢ceos naturales, el orgullo de la psiquiatr¨ªa moderna son los llamados neurol¨¦pticos (etimol¨®gicamente "sujeta-nervios") o tranquilizantes mayores, cuyo uso desde mediados de los a?os cincuenta ha producido un notable descenso en el ¨ªndice de ingresos en manicomios. La clorpromacina (largactil) y sus afines (meleril, etc¨¦tera) permiten un tratamiento a distancia de trastornos mentales, pues quien los toma en dosis altas queda como sujeto por una invisible camisa de fuerza, un estado de petrificaci¨®n emocional que H. Laborit -el primer en experimentar con ellos (1952)- llam¨® "lobotom¨ªa farmacol¨®gica".

Aunque hoy se vendan libremente en todas las farmacias, antes de tomarlos podr¨ªa interesar a sus usuarios saber que conllevan trastornos muy profundos y duraderos en la capacidad amorosa; el sid¨¦reo individuo que producen se halla siempre al borde de la total frigidez, y un investigador como J. P. Schrietzler ve¨ªa "motivos para temer que esa anulaci¨®n del deseo pueda resultar irreversible". Como ¨¦l mismo a?ade, "todos estos medicamentos aumentan el apetito; parece como si la libido remontara desde posiciones genitales hasta la oralidad" ("Efectos de las quimioterapias psiqui¨¢tricas en el comportamiento sexual", en Actualit¨¦s de Th¨¦rapeutique Psychiatrique, 2? serie, Masson, 1967).

El problema adicional de tranquilizantes como la clorpromacina es que producen obstrucci¨®n hep¨¢tica, agranulocitosis (destrucci¨®n de c¨¦lulas de la sangre), alergias cut¨¢neas, reacciones neuromusculares semejantes al parkinsonismo y una obesidad c¨¢racter¨ªstica, entre otros inconvenientes. Seg¨²n Szasz, en Estados Unidos mueren al a?o, debido a sobredosis accidental de este tipo de f¨¢rmacos en los hospitales p¨²blicos, m¨¢s personas que debido a sobredosis de todos los f¨¢rmacos ?l¨ªcitos juntos. Por otra parte, tanto los tranquilizantes mayores como los menores son drogas adictivas, que tomadas en cantidades altas durante un per¨ªodo lo bastante prolongado provocar¨¢n intensos s¨ªndromes abstinenciales. En el caso de la clorpromacina la adicci¨®n pierde relieve, dado el malestai m¨¢s o menos vago que caracteriza su efecto. Los qu¨ªmicamente lobotomizados aparecen fiem¨¢ticos y rob¨¦ticos, pero no les abandona un sentimiento b¨¢sico de tristeza; esto explica el llamado "s¨ªndrome euf¨®rico", a los dos o tres d¨ªas de cesar el tratamiento, cuando el cuerpo logra liberarse de la intoxicaci¨®n.

Es a la luz de estos m¨¦todos, someramente descritos, como procede considerar la legitimaci¨®n de intervenciones psiqui¨¢tricas involuntarias.