Fiscalidad y seguros de enfermedad

Durante las pasadas elecciones alg¨²n partido pol¨ªtico ha ofrecido en su programa la exenci¨®n fiscal como instrumento de reforma de la atenci¨®n sanitaria. Esperaba, sin duda, que este incentivo al desarrollo de los seguros privados de enfermedad y el consiguiente desahogo de la sanidad p¨²blica remediase, o al menos aliviase, los graves agobios y defectos actuales en el acceso, el coste y la calidad de la asistencia.Y tal confianza parece, en principio, respaldada por los 5,3 millones de espa?oles que sin est¨ªmulos -la deducci¨®n para "gastos sanitarios" en el impuesto sobre la renta de las personas f¨ªsicas (IRPF) es m¨¢s una rebaja gen¨¦rica que un aliciente- ya han decidido protegerse con seguros de enfermedad privados, a los que pagan al a?o unos 100.000 millones de pesetas. La mitad de dichos ciudadanos abona tambi¨¦n las cuotas obligatorias de la Seguridad Social.

La exenci¨®n fiscal espec¨ªfica a los seguros de enfermedad es, sin embargo, una medida de comple jas derivaciones. S¨®lo en dos pa¨ªses, que yo sepa, Estados Unidos y el Reino Unido, se ha establecido hasta ahora. En Estados Unidos los trabajadores carecen de un seguro estatal de enfermedad y casi todas las empresas contra tan para sus empleados la afilia ci¨®n al seguro privado. El empleado abona un tercio de la prima, y la empresa, como salario en especie (fringe benefit), los dos tercios restantes, aunque en la pr¨¢ctica el 55% de las compa?¨ªas satisface voluntariamente la pri ma completa. Las cuotas de los trabajadores y las aportaciones empresariales, sea cualquiera su cuant¨ªa, est¨¢n, desde 1954, par cialmente exentas -entre un 30% y un 40%- de personal inco me and payroll taxes, de modo que la desgravaci¨®n reduce a la vez el precio para el empleado de la asistencia m¨¦dica y los costes laborales de la empresa. El n¨²mero de personas aseguradas a trav¨¦s del empleo se estima en 148 millones (el 61 % de la poblaci¨®n total) y en 46.000 millones de d¨®lares la suma que el fisco (Gobiernos federal y estatal y Se guridad Social) dej¨® de ingresar en 1987 a causa de la exenci¨®n fiscal / sanitaria.

En la asistencia m¨¦dica norteamericana la desgravaci¨®n fiscal es el factor determinante y m¨¢s arraigado, a pesar de que la pro pia y larga experiencia muestra que dicha medida genera o acen t¨²a peligrosas distorsiones eco n¨®micas, sociales y sanitarias, como las siguientes:

1. Estimula el gasto sanitario y la ineficiencia: la exenci¨®n rebaja el valor del dinero para sanidad (en Estados Unidos un d¨®lar se reduce a 60-70 centavos) lo que incita a una m¨¢s amplia cobertura de la p¨®liza (odontolog¨ªa, diagn¨®sticos de vanguardia, etc¨¦tera) y a un mayor consumo m¨¦dico innecesario, a la vez que disminuye en el consumidor la conciencia de coste ante los peri¨®dicos aumentos de la prima, ocasionados precisamente, en un c¨ªrculo vicioso, por el despilfarro y la ineficiencia. Dicho de otro modo, la exenci¨®n exacerba el hiperconsumo que el seguro m¨¦dico provoca y con ello la permanente inflaci¨®n del sector sanitario.

2. Menoscaba la equidad: tanto la vertical, relativa a la distribuci¨®n de la renta (estudios sociales han demostrado que la media de ingresos de los individuos no asegurados es inferior -a la de los asegurados, Y, sin embargo, es a ¨¦stos a los que se aumenta la renta al eximirles en parte del pago de impuestos), como la equidad horizontal o igualdad de acceso a la asistencia sanitaria para los que se encuentran en igual necesidad (la desgravaci¨®n abarata y as¨ª acerca la atenci¨®n m¨¦dica a las personas acomodadas, que pueden comprar un seguro, mientras en nada favorece el acceso a los no asegurados, con menos recursos econ¨®micos).

D¨¦ficit presupuestario

3. Contribuye al d¨¦ficit presupuestario: el incremento de los costes sanitarios, en mayor medida siempre que los precios en general, y la constante ampliaci¨®n de la cobertura de los seguros -acelerados ambos por la exenci¨®n- determinan que la p¨¦rdida de ingresos para el Tesoro crezca m¨¢s deprisa que el producto interior bruto (PIB):

4. En Estados Unidos es regresiva: beneficia sensiblemente a los empleados con sueldos altos, mucho menos a los de bajos ingresos y nada a los trabajadores a tiempo parcial, a los que se ven obligados a aceptar un empleo sin, a los parados y a los aut¨®nomos.5. En Estados Unidos supedita la asistencia al emple¨®: con el despido o cese la asistencia se pierde y con el cambio de empresa se modifica (otro m¨¦dico, otras prestaciones). Hay que decir, sin embargo, que el seguro al conjunto del personal de una compa?¨ªa ofrece la ventaja social de articular autom¨¢ticas transferencias entre los trabajadores, de forma que los de mayor riesgo o edad obtienen m¨¢s beneficios de los que individualmente les corresponder¨ªan.

Desde hace a?os, numerosos -y destacados economistas y pol¨ªticos americanos han presentado variadas propuestas de reforma e incluso de supresi¨®n de la exenci¨®n fiscal / sanitaria (limitar la cantidad a exinfir, desligar el seguro del empleo, sustituir la desgravaci¨®n por un refundable tax credit, etc¨¦tera). Ninguna ha tenido ¨¦xito. Probablemente porque "al canalizar el seguro de enfermedad a trav¨¦s del empleo se satisfacen simult¨¢neamente muchos intereses: favorece, como fringe benefit, a los trabajadores y a las empresas, promueve la venta del seguro privado, otorga a las compa?¨ªas de asistencia protecci¨®n frente a los programas del Gobierno y ofrece a los sindicatos una alternativa al seguro nacional de salud y un medio para demostrar preocupaci¨®n por sus miembros" (Star, 1982).

En el Reino Unido, la exenci¨®n fiscal / sanitaria forma parte de la discutida reforma thatcheriana del, National Health Service, expuesta en el Libro Blanco Workingfor patients (enero de. 1989) y que est¨¢ en sus balbuceos. Pr¨¢cticamente, pues, la exenci¨®n no se ha aplicado todav¨ªa. A juzgar por su normativa, es una desgravaci¨®n atenuada en la que parece haberse tenido en cuenta alguna de las lecciones americanag. se limita a los mayores de 60 a?os y se separa del empleo, excluyendo alas p¨®lizas corporate pagadas por las empresas. Seg¨²n los primeros estudio s (Centre for Health Economies, Unliversity of York), la exenci¨®n podr¨ªa alcanzar un valor entre el 8,3% y el 40% de las primas de seguros, estim¨¢ndose que el Tesoro dejar¨¢ de recaudar una cantidad muy superior a la cifra de aumento en los ingresos de los aseguradores, debido a que ¨¦stos ¨²nicamente pueden a?adir las cuotas de los nuevos suscriptores, mientras que la desgravaci¨®n ha de hacerse a los nuevos y a los antiguos. En ¨¦l Reino Unido, el seguro privado de enfermedad cubre a 6,1 millones de personas (2,7 millones de p¨®lizas), que en 1987 abonaron 750 millones de l?bras.Merc¨¢do opacoLa exenci¨®n fiscal sanitaria equivale, en realidad, a una concesi¨®n de fondos del Estado para la compra de seguros privados de enfermedad. El mercado de estos seguros, sin embargo, es por naturaleza incapaz de asignar de modo eficiente dicha subvenci¨®n indirecta. Es un mercado complejo y opaco en el que no se compite por el precio, sino por la diferenciaci¨®n del producto. Hay un sinfin de posibles combinaciones para indiv¨ªdualizar'cada p¨®liza, lo que unido a la inevitable segmentaci¨®n geogr¨¢fica imposibilitan de hecho la comparaci¨®n de precios. Incluso el simple conocimiento de la p¨®liza elegida (redactada, claro est¨¢, en el oscuro lenguaje legal, que adem¨¢s trata de definir las ambig¨²edades de la atenci¨®n m¨¦dica) requiere del suscriptor un coste de informaci¨®n tan alto que le disuade de considerar otras alternativas.Por otra parte, la selecci¨®n de riesgos constituye una obvia tarea clave de las empresas del sector. El ideal de todas las compa?¨ªas es asegurar a individuos que no necesiten asistencia y rechazar a los que suponen un riesgo superior. a la media; un ideal, como todos, irrealizable, pero enla pr¨¢ctica no puede haber beneficios sin una favorable selecci¨®n cuando las necesidades asistenciales del conjunto de asegurados son inferiores allas previstas al calcular las primas. En 198 1, la Rand Health Insurance Experiment encontr¨® que, en Estados Unidos, el 28% de los gastos sanitarios estaban generados por el 1% de los enfermos; excluir ese 1% ser¨ªa un objetivo elemental para cualquier empresa mercantil, cuyo prop¨®sito final es el lucro. "Un libre mercado de seguros de enfermedad y consumidores individuales probablemente se caracteriza por p¨®lizas de altas primas y limitada cobertura para el enfermo y/o discriminaci¨®n contra el enfermo" (Enthoven, 1988).

Las crecientes dificultades para asegurarse con que, en Estados Unidos, tropiezan los inv¨¢lidos, los enfermos cr¨®nicos y los ancianos, aquellos que padecen mayores necesidades asistenciales y originan los malos riesgos, ha decidido a varios Estados a crear fondos de ayuda a las p¨®lizas que suscriban. Como es natural, en Espa?a existen similares ¨ªmpedimentos; un indicio reciente es la carta publicada en EL PA?S el 13 de junio pasado, en la que una mujer se lamenta de que su hija mong¨¢lica no fuera admitida por Sanitas.

El libre mercado de seguros de enfermedad tiende, como hemos visto, a destruir la eficiencia y la equidad. Fallos graves, a los que deja de ser ajeno el Estado desde el momento en que resuelve intervenir en el mercado estableciendo una exenci¨®n fiscal espec¨ªfica. La desgravaci¨®n obliga moral y econ¨®micamente al Estado a corregir los fallos del mercado. Pero es muy dificil componer un modelo eficiente y equitativo de p¨®lizas de seguro privado de enfermedad en un mundo de fuertes y l¨®gicos intereses empresariales. Muchos expertos lo tachan de ut¨®pico. Otros creen que es posible con la aplicaci¨®n -en s¨ª misma ardua- de determinadas medidas estrictas (introducir la competencia por el precio, crear una p¨®liza est¨¢ndar con ¨ªndices de calidad prefijados, com pensar riesgos desiguales, etc¨¦tera). En el mejor caso, la exenci¨®n fiscal espec¨ªfica, aparte de produc¨ªr las peligrosas distorsiones antes comentadas, supone para el Estado el deber de afrontar, con pocas probabilidades de buen fin, elevados riesgos ¨¦ticos y mercantiles.