Debate y reforma

El t¨¦rmino "privatizaci¨®n de la sanidad" ha aparecido con toda intensidad en el discurso pol¨ªtico espa?ol. Bajo este t¨¦rmino se amalgaman muchos conceptos y experiencias que deben diferenciarse. La privatizaci¨®n puede ser de la Financiaci¨®n de los servicios sanitarios. El caso m¨¢s conocido es el de EE UU, donde la mayor parte de los fondos sanitarios son privados (el 56% del gasto sanitario es privado). Es m¨¢s, tanto los fondos privados como los fondos p¨²blicos son administrados por 1.500 compa?¨ªas de seguros privados, que contratan con medio mill¨®n de proveedores de servicios, tales como m¨¦dicos y hospitales, pag¨¢ndoles por servicio y por diagn¨®stico. El. seguimiento de este tipo de pago conlleva una enorme carga administrativa. El 25% del gasto sanitario en EE UU se consume en gastos administrativos. De ah¨ª que el sistema estadounidense sanitario sea hoy el m¨¢s burocr¨¢tico del mundo. Las compa?¨ªas de seguros privados Blue Cross y Bl¨²e Shield, del Estado de Massachusetts, tienen, por ejemplo, m¨¢s personal administrativo para facturar los pagos por servicio de los tres millones de asegurados en aquel Estado que el Servicio Nacional de Salud de Canad¨¢ tiene para administrar los servicios sanitarios de los 26 millones de canadienses. Una consecuencia de esta situaci¨®n es que el 16% del tiempo de pr¨¢ctica m¨¦dica es consumido en rellenar papeles, facturas y cuestionarios.Otro problema de la medicina privada de EE UU es que los seguros privados no ofrecen cobertura completa de los servicios sanitarios. La gran mayor¨ªa de la poblaci¨®n norteamericana no tiene cobertura sanitaria para servicios de convalecencia,. rehabilitaci¨®n, muchos cuidados psiqui¨¢tricos, gran cantidad de servicios preventivos y casos de cirug¨ªa mayor. El 57% de la poblaci¨®n tiene dificultades para poder pagar los servicios m¨¦dicos. La insuficiencia de la cobertura sanitaria, as¨ª como el gran coste de la atenci¨®n m¨¦dica, explica que la mayor¨ªa de la poblaci¨®n estadounidense est¨¦ muy descontenta con la financiaci¨®n privada de los servicios sanitarios. El 80% de la poblaci¨®n desea ver cambios profundos en el sistema de financiaci¨®n y gesti¨®n sanitarias y el 72% desea un sistema de financiaci¨®n y gesti¨®n p¨²blico.

La reforma Thatcher

El otro concepto de privatizaci¨®n es el de gesti¨®n. El caso m¨¢s conocido y pol¨¦mico es la reforma Thatcher del Servicio Nacional Brit¨¢nico (SNS), continuada por el Gobierno conservador de Major. Esta reforma estimula la privatizaci¨®n de la gesti¨®n de los servicios ambulatorios y hospitalarios. Facilita que los m¨¦dicos generales establezcan mutuas m¨¦dicas que contraten con los hospitales para la provisi¨®n de servicios hospitalarios de aquellos pacientes que prefieran estar asegurados por estas mutuas m¨¦dicas. Tambi¨¦n la reforma favorece la privatizaci¨®n de los hospitales, los cuales pueden dejar de pertenecer al SNS y establecer contratos preferenciales con mutuas m¨¦dicas. El riesgo de estas reformas, adem¨¢s de incrementar el gasto administrativo como en EE UU, es que las mutuas y hospitales privados seleccionen los pacientes y asegurados m¨¢s rentables (j¨®venes, sanos y pudientes) y excluyan los dem¨¢s, la mayor¨ªa, que pasa a ser responsabilidad del sector p¨²blico. En EE UU se ha mostrado que la rentabilidad de las compa?¨ªas de seguros y de las mutuas depende de su capacidad de selecci¨®n de los asegurados.

Esta forma de privatizaci¨®n ha sido muy impopular. Fue la causa junto con la poll-tax) de que Thatcher fuera forzada a diImitir. Hoy la popularidad de Partido Laborista. se basa en su identificaci¨®n con la defensa del SNS, mientras que el descr¨¦dito del Partido Conservador se basa en su identificaci¨®n con las reformas de privatizaci¨®n.

Sistema mixto

Un ejemplo de privatizaci¨®n mixta, tanto de financiaci¨®n como de gesti¨®n, es el existente en varias autonom¨ªas espa?olas, incluyendo la catalana. En este sistema mixto la financiaci¨®n es predominantemente p¨²blica, aunque el sector privado representa en el caso catal¨¢n un grupo importante, de alrededor del 25%. La gesti¨®n es p¨²blica, y a trav¨¦s de los conciertos con los centros privados la gesti¨®n es tambi¨¦n privada. La articulaci¨®n entre el sector p¨²blico y privado es semejante a la existente en muchos pa¨ªses de Latinoam¨¦rica, caracterizados por una divisi¨®n muy tenue entre lo p¨²blico y lo privado. Por ejemplo, en la mayor¨ªa de hospitales p¨²blicos y casi p¨²blicos de Barcelona (excepto los que hasta hace poco fueron del municipio), la mayor¨ªa de los m¨¦dicos trabajan en los hospitales ¨²nicamente por la ma?ana. Por la tarde, la gran mayor¨ªa de estos m¨¦dicos trabajan en el sector privado. El hospital p¨²blico, en las tardes esta subutilizado, mientras las listas de espera se acumulan y alargan en proporciones preocupantes. Es m¨¢s, el ¨¦xito del privado se basa en la ineficiencia y subutilizaci¨®n del p¨²blico. Existe, por tanto, en la pr¨¢ctica un pacto entre el p¨²blico y el privado que permite el hegemonismo de la medicina privada. En este sistema mixto, lo privado no complementa y enriquece lo p¨²blico. Antes al contrario, lo empobrece.

Recursos del p¨²blico van al privado, que permiten una dedicaci¨®n y compensaci¨®n mayor que el p¨²blico. Es m¨¢s, este sector privado toma cuidado del 30% del sector de la poblaci¨®n m¨¢s pudiente de la sociedad catalana, cre¨¢ndose una medicina privada para las clases medias altas y altas, y un sector p¨²blico subutilizado masificado para las clases populares, que representan el 70% de la clase o estamento pol¨ªtico, as¨ª como los profesionales e intelectuales, creadores del clima inform¨¢tico y cultural del pa¨ªs, y moldeadores de la opini¨®n p¨²blica. El sector privado es la v¨¢lvula de escape que diluye la presi¨®n social para el cambio, puesto que los grupos sociales poderosos se benefician de la situaci¨®n presente.

El Gobierno estatal y muchos Gobiernos auton¨®micos se resisten a imponer una dedicaci¨®n exclusiva de todo el personal sanitario en el sector p¨²blico, en parte por su temor a enfrentarse a poderosos colectivos profesionales que defienden la medicina privada, y en parte por razones econ¨®micas, pues tal exclusIvidad requerir¨ªa un gasto sanitario mayor que el actual. La dedicaci¨®n exclusiva con mayor inversi¨®n sanitaria implicar¨ªa que la productividad sanitaria hospitalaria mejorar¨ªa (al trabajar ma?ana y tarde), y las listas de espera se reducir¨ªan en gran medida, y el tiempo de visita aumentar¨ªa. Estas son precisamente las mayores quejas junto con el trato recibido por el personal p¨²blico y la pobreza del aspecto hotelero y de servicio del sector p¨²blico) que la poblaci¨®n espa?ola, incluso la catalana, tiene de la sanidad espa?ola. En resumidas cuentas, la articulaci¨®n de lo p¨²blico con lo privado, tal como se realiza en Catalu?a, es problem¨¢tica y no beneficia a la mayor¨ªa de la poblaci¨®n. La soluci¨®n de este problema pasa por la creaci¨®n de un sistema ¨²nico, en que tanto el banquero como el empleado de la banca tengan los mismos derechos sanitarios y la misma atenci¨®n m¨¦dica. La experiencia internacional en pol¨ªtica social muestra que aquellos servicios p¨²blicos que tienen una calidad mejor son aquellos en que los derechos son id¨¦nticos, independientemente de la clase social del usuario. Por ejemplo, la mejor escuela p¨²blica hoy en Europa es la sueca, porque tanto el hijo del empresario como el hijo del trabajador van a la misma escuela. Todas las clases sociales presionan para el mejoramiento de la escuela sueca.

Presupuestos y agilidad

A fin de conseguir una integraci¨®n social del sistema sanitario, se requiere que el sector sanitario p¨²blico mejore tanto sus presupuestos -Espa?a hoy es uno de los pa¨ªses de la OCDE con menos gasto p¨²blico sanitario per c¨¢pita-, como su agilidad administrativa. Esta ¨²ltima se adquiere, no tanto mediante el gerencialismo (nombrar gerentes pagados con cifras exorbitantes, que con excesiva frecuencia carecen de sensibilidad sanitaria y que se creen que el hospital, por ejemplo, es como una f¨¢brica), sino mediante una inversi¨®n de equlpamientos tanto m¨¦dico-sociales corrio hoteleros en el sistema sanitario, una dedicaci¨®n exclusiva del personal sanitario con mejoramiento de su retribuci¨®n y condiciones de trabajo, y una flexibilidad laboral que permita una distribuci¨®n equitativa de recursos. La rigidez de la administraci¨®n p¨²blica sanitaria y su pobreza de recursos est¨¢ legitimando el discurso privatizador, cuya experiencia, tanto fuera como dentro de Espa?a, ya ha demostrado su ineficacia para resolver el problema de la sanidad espa?ola. Lo que se requiere es una reforma profunda del sector p¨²blico sanitario que ponga como centro de la reforma la satisfaci¨®n del usuario, que, en definitiva, es el que paga a trav¨¦s de los impuestos la sanidad espa?ola. Para realizar esta reforma se requiere un gran debate, con gran participaci¨®n, no s¨®lo de las fuerzas pol¨ªticas, sino tambi¨¦n sociales, como son los sindicatos, sin cuya colab?raci¨®n es impensable una reforma sanitaria satisfactoria para toda la poblaci¨®n de Espa?a.