Carta abierta a Hillary Clinton / y 2

Tras analizar en la primera parte de su carta, publicada ayer, la pol¨¦mica surgida en EE UU sobre la utilidad de las mamograf¨ªas realizadas en mujeres menores de 40 a?os para dectectar el c¨¢ncer de mama, la autora pide a Hillary Clinton, asesora presidencial en salud p¨²blica, que mantenga la puerta abierta a esta v¨ªa de diagn¨®stico.

La noticia publicada recientemente en la prensa norteamericana con titulares como: "Antes de los 40 a?os, las mamograf¨ªas no sirven de nada contra el c¨¢ncer", se basa en los datos de un screening de poblaci¨®n realizado en Canad¨¢ sobre 50.000 mujeres, entre 40 y 50 a?os, a la mitad de las cuales se le realizaron mamograf?ias de chequeo y a la otra mitad no, durante un periodo de 10 a?os. El resultado de ese estudio fue que en ambos grupos hubo el mismo n¨²mero de muertes por c¨¢ncer de mama. Al parecer, la mamograf¨ªa no fue capaz de diagnosticar a tiempo el 40% de los c¨¢nceres. No es que las mamograf¨ªas sirviesen o no para salvar vidas, sino que no cumplieron su funci¨®n de detecci¨®n precoz. Nadie pone en duda, en cambio, el gran beneficio que suponen las mamograf¨ªas en mujeres de m¨¢s de 50 a?os. Aunque s¨®lo se realizaran cada dos a?os, la mortalidad se reducir¨ªa en m¨¢s de un 30%. Extra?o, ?verdad? La raz¨®n que se aduce es, sin embargo, extraordinariamente simplista: "Las mujeres m¨¢s j¨®venes tienen senos m¨¢s densos, lo que dificulta la interpretaci¨®n de las mamograf¨ªas".Analicemos el asunto, se?ora Clinton: est¨¢n diciendo crudamente a las mujeres de menos de 50 a?os que los m¨¦dicos se equivocan demasiadas veces para que conf¨ªen en ellos: "Sef¨ªoras, sus radiograf¨ªas nos resultan demasiado dif¨ªciles de interpretar, esperen unos a?os a ver si se les afloja el pecho". La pregunta que nos hacemos es ?debemos renunciar a un diagn¨®stico precoz del c¨¢ncer de mama, o debemos exigir que los screenings se hagan mejor?

En realidad, las cosas son bastante complicadas. La mamograf¨ªa es una t¨¦cnica radiol¨®gica que pierde toda eficacia si est¨¢ mal hecha. Y puede estar mal hecha a muchos niveles. Porque el mam¨®grafo, la placa radiogr¨¢fica o el sistema de revelado sean de mala calidad, anticuados o insuficientemente controlados. Porque el personal t¨¦cnico que las realiza no est¨¦ debidamente entrenado. Porque no se haga el n¨²mero suficiente de radiograf¨ªas (dos por cada mama, de frente y de perfil), porque la mama no se coloque bien o no se comprima suficientemente. Porque el radi¨®logo que interprete las mamograf¨ªas no est¨¦ suficientemente capacitado y especializado en la patolog¨ªa mamaria. Porque no se combine con otros m¨¦todos de diagn¨®stico, aunque sea uno tan b¨¢sico como la exploraci¨®n cl¨ªnica.

En las mamograf¨ªas de screening suele hacerse una sola radiograf¨ªa por mama, se obvia la exploraci¨®n cl¨ªnica, se hacen una gran cantidad de estudios diarios y el personal no suele poseer los a?os de especializaci¨®n en patolog¨ªa mamaria suficientes, por lo que es obvio que la calidad se resiente. Por otro lado, los c¨¢nceres en mujeres j¨®venes suelen ser de evoluci¨®n m¨¢s r¨¢pida y m¨¢s agresivos, de forma que, desgraciadamente, puede suceder que aunque se detecten cuando a¨²n parecen peque?os exista ya diseminaci¨®n.

Fiabilidad

Los expertos que han asistido al congreso de Toronto saben perfectamente que en los centros especializados en patolog¨ªa mamaria no se escapa al diagn¨®stico el 40% de los c¨¢nceres de mama en mujeres de menos de 50 a?os, y que la fiabilidad diagn¨®stica de tres exploraciones combinadas, cl¨ªnica, mamogr¨¢fica y citolog¨ªa, es de m¨¢s del 90%, a cualquier edad. El problema real es de tipo econ¨®mico. El screening de mama realizado a todas las mujeres de m¨¢s de 40 a?os, con los requisitos m¨¢ximos para no fallar el diagn¨®stico, resultar¨ªa extraordinariamente caro, hoy por hoy no se ha intentado en ning¨²n lugar del mundo y se considera, de entrada, no rentable.

En el ¨²ltimo n¨²mero de la prestigiosa revista m¨¦dica europea Breast aparece un art¨ªculo llamado Coste-eficacia del 'screening' de mama, en el que se analizan la relaci¨®n coste-eficacia de diferentes programas de screening realizados en Europa. Para la eficacia se tienen en cuenta la cantidad de a?os salvados y la cantidad de a?os de vida libre de enfermedad, es decir, de calidad de vida. El coste real del programa aumentar¨ªa considerablemente si se tuvieran en cuenta los a?os de formaci¨®n de especialistas, la repercusi¨®n sobre la demanda de la poblaci¨®n no incluida en el screening, los efectos psicol¨®gicos y otros muchos factores. El an¨¢lisis de coste-eficacia es el instrumento para elegir el modelo de un programa nacional de screening. Veamos, por ejemplo, los c¨¢lculos realizados para establecer un programa en Holanda.

Dice el art¨ªculo: "Dos tipos de pol¨ªtica sanitaria que resultan aclarados por el estudio econ¨®mico son la elecci¨®n de los grupos de edad y la frecuencia del screening. La tabla ilustra y confirma, por ejemplo, la baja efectividad de chequear a las mujeres de menos de 50 a?os". Tambi¨¦n apoya la recomendaci¨®n de hacer un chequeo s¨®lo cada tres a?os, como elecci¨®n de frecuencia eficiente, aunque reconoce que una mamograf¨ªa cada dos a?os puede ser m¨¢s ¨²til que muchas otras inversiones en gastos de salud!

La econom¨ªa es, sin duda, una cosa muy seria, y los programas de screening de mama capaces de salvar vidas a mujeres de menos de 50 a?os son seguramente irrealizables por su carest¨ªa. Pero no podemos seguir dejando a la poblaci¨®n femenina responsabilizarse en exclusiva de su salud. Al parecer se piensa ya en cambiar las recomendaciones de la Asociaci¨®n Americana contra el C¨¢ncer, en el sentido de exponer a las mujeres las dudas sobre el tema para que ellas decidan solas sobre la edad y frecuencia de sus chequeos. ?Se les volver¨¢ a recomendar como ¨²nico medio de diagn¨®stico la autopalpaci¨®n, para la que no est¨¢n preparadas, que es muy dif¨ªcil y que, eso s¨ª que est¨¢ demostrado, no es capaz de detectar precozmente y, por tanto, no salva vidas? El doctor Alvin I. Mushlin, de la Facultad de Medicina de Rochester, confiesa: "La cuesti¨®n de las mamograf¨ªas en mujeres j¨®venes es probablemente el tema m¨¦dico m¨¢s controvertido en la actualidad", en vista de lo cual la conclusi¨®n de los abogados y m¨¦dicos presentes en el congreso de Toronto fue: "Urgir para que las mujeres reciban toda la informaci¨®n conflictiva sobre el tema y tomen luego su propia decisi¨®n".

Pr¨®tesis de silicona

Pues muchas gracias. Ya el a?o pasado se hizo cundir el p¨¢nico con el tema del peligro de las pr¨®tesis de silicona, por razones m¨¦dicas, comerciales o legales, y al final se ha dejado a la mujer decidir sola, en funci¨®n de una informaci¨®n contradictoria. En lo referente a los problemas mamarios existe una marcada e ins¨®lita tendencia a consideramos adultas, informadas y responsables. Como afectan muy rara vez a los hombres, y ¨¦stos tienen dificultades para ponerse de acuerdo, parece haber consenso en trasladamos la patata caliente a las mujeres para que decidamos sobre c¨®mo cuidar de nuestros pechos, aunque el c¨¢ncer en esa localizaci¨®n sea el m¨¢s frecuente entre nosotras.

Se?ora asesora en salud p¨²blica, piense en todo esto como mujer y tome cartas en el asunto. Tal vez pueda conseguir que la poblaci¨®n femenina asuma y comprenda que el screening no es rentable ni totalmente fiable en mujeres j¨®venes tal como se est¨¢ realizando hasta ahora, pero deje la puerta abierta. Las pol¨ªticas sanitarias pueden llegar a cambiar ese hecho. Trate de que no se modifiquen las recomendaciones de la Asociaci¨®n Americana contra el C¨¢ncer, impulse la creaci¨®n de centros de diagn¨®stico de patolog¨ªa mamaria, potencie la formaci¨®n de profesionales, no deje que se manipule y se cierre la esperanza a las mujeres. Es una responsabilidad que usted s¨ª ha querido contraer y que le ata?e.

es ginec¨®loga.