Esc¨¢ndalos sanitarios en el Reino Unido

?Qu¨¦ ha ocurrido para que el hasta hace una escasa d¨¦cada prestigios¨ªsimo Servicio Nacional de Salud brit¨¢nico haya dejado de ser un modelo de referencia mundial por su eficacia, eficiencia y equidad? ?Por qu¨¦, por el contrario, es noticia frecuente de primera plana por una interminable sucesi¨®n de esc¨¢ndalos a causa de su mal funcionamiento o de sus pr¨¢cticas discriminatorias hacia ciertos pacientes?Y es que, si los criterios fundamentales de funcionamiento de los sistemas asistenciales son la aceptaci¨®n por la poblaci¨®n, la eficacia para promover, mantener y rehabilitar la salud, la eficiencia distributiva y t¨¦cnica y la equidad, no parece que rechazar a un enfermo fumador para cirug¨ªa coronaria, negar el ingreso hospitalario a un ciudadano de origen iran¨ª deudor o dejar de atender cientos de pacientes en varios hospitales por no tener ya, a estas alturas de ejercicio, presupuesto sean ejemplos de equidad. Tampoco cabe pensar que acumular errores m¨¦dicos no aislados o anecd¨®ticos, como desgraciadamente puede ocurrir hasta en los mejores pa¨ªses, sino reiterados y equiparables, como causar la muerte a varios ni?os o equivocarmiles de an¨¢lisis citol¨®gicos, sean muestras de eficacia ni de eficiencia, aunque sea malentendida; esto es, como rentabilidad econ¨®mica.

Teniendo que ser necesariamente prudentes a la hora de obtener conclusiones de sucesos con causas m¨²ltiples y complejas, hay algunas evidencias que explican el deterioro particular en el Reino Unido del otrora paradigma del buen hacer de los servicios sanitarios p¨²blicos. Un grupo de causas se deber¨ªan al recorte presupuestario de la asistencia sanitaria p¨²blica. En un an¨¢lisis reciente de 24 sistemas sanitarios (Schieber y colaboradores) de los 12 pa¨ªses comunitarios, de seis de la EFTA, EE UU, Canad¨¢, Jap¨®n, Australia, Nueva Zelanda y Turqu¨ªa, s¨®lo este ¨²ltimo y Grecia aventajaban en el porcentaje de participaci¨®n del gasto sanitario, respecto al producto interior bruto, a Gran Breta?a (3,9% y 5,1 %, respectivamente, frente a 5,8%; datos de 1989). La media del porcentaje de los 24 era de 7,4. Sin embargo, este diferencial fue mucho menor en 1970: 4,5% en el Reino Unido frente a una media de 5,3% en los pa¨ªses de la OCIDE, y hab¨ªa sido favorable (3,9% frente a 3,8%) en 1960. As¨ª, la conocida representaci¨®n gr¨¢fica de los autores ya citados -en la que se enfrentan, en el eje de abscisas, la renta per c¨¢pita, y en el de ordenadas, el gasto sanitario per c¨¢pita de los 24 pa¨ªses- obtiene una recta de regresi¨®n con significaci¨®n estad¨ªstica. Ello viene a expresar c¨®mo la mayor¨ªa de los pa¨ªses est¨¢ dedicando a la sanidad los recursos que corresponden a sus respectivas riquezas nacionales. Dos pa¨ªses, EE UU y el Reino Unido, se salen de la recta significativamente: el primero, por exceso de gasto; el ¨²ltimo, por defecto.

Parece entonces que la preocupaci¨®n por el incremento de los gastos sanitarios y la consiguiente reducci¨®n, que no contenci¨®n, de los mismos ha sido llevada por la pol¨ªtica neoliberal de los Gobiernos de Margaret Thatcher y de sus continuadores m¨¢s lejos que en ning¨²n otro pa¨ªs. Aunque es bien conocido el hecho de que no existe una relaci¨®n sencilla entre la calidad y el coste de la asistencia sanitaria, y es cierto que a mayor coste no necesariamente se produce una mejor calidad o mejores resultados, es falsa la aseveraci¨®n contraria de que los cambios en el gasto sanitario no afectan a la asistencia de los pacientes. En efecto, es creciente el temor por el deterioro de la calidad asistencial que pueden acarrear los recortes del gasto p¨²blico y que aparece reflejado en recientes art¨ªculos de pol¨ªtica sanitaria. Por otra parte, se sabe que all¨ª donde haya diferencias importantes dentro de la poblaci¨®n por renta per c¨¢pita, clase social, grupo ¨¦tnico o situaci¨®n laboral es vitalmente importante asegurar que la restricci¨®n de los servicios asistenciales no est¨¢ afectando especialmente a esos grupos desfavorecidos (Berman y colaboradores, 1988). En EE UU ha sido demostrado fehacientemente que los ciudadanos que no tienen cobertura de seguros o ¨¦sta es m¨ªnima reciben menos servicios asistenciales y tienen peor salud. Es tambi¨¦n bien conocido el grav¨ªsimo empeoramiento de los indicadores de salud en los pa¨ªses de la antigua URSS y en algunos otros del Este europeo desde que se han producido recortes dr¨¢sticos en sus presupuestos sanitarios. Parece adem¨¢s probado que el patr¨®n de distribuci¨®n de los recursos sanitarios, sobre todo para organizar ciertos servicios asistenciales (como los maternoinfantiles o para los ancianos), es crucial a la hora de provocar problemas como algunos de los ocurridos en Gran Breta?a.

Sin embargo, el recorte del gasto sanitario no es suficiente para explicar el r¨¢pido y profundo declinar del Servicio Nacional de Salud brit¨¢nico. Otros factores que se derivan de las reformas sanitarias que los Gobiernos conservadores han puesto en marcha en el Reino Unido han desempe?ado un papel importante. En uno de los white papers (informes encargados por la Administraci¨®n a grupos de expertos para la reforma), el llamado Trabajando para los pacientes, de enero de 1989, se plasma la filosofia del modelo de mercados internos de Enthoven (o mejor mercado mixto). Que el deterioro de la asistencia se viniera produciendo unos a?os antes se explica porque:

- El Servicio Nacional de Salud, aunque hab¨ªa conseguido logros importantes (universalizaci¨®n de la cobertura asistencial, contenci¨®n efectiva del costo, distribuci¨®n adecuada de hospitales regionales con servicios altamente especializados, atenci¨®n primaria de calidad ... ) en a?os previos, ten¨ªa ya en los primeros ochenta lacras considerables (excesiva centralizaci¨®n, burocratizaci¨®n, falta de incentivos para ser m¨¢s eficiente ... ).

- El clima creado por la pol¨ªtica neoliberal de desmantelamiento de los servicios p¨²blicos se hab¨ªa instalado ya en el mundo sanitario, causando una desmotivaci¨®n y desmoralizaci¨®n profundas, que no han dejado de crecer.

Lo cierto es que en estos ¨²ltimos a?os se est¨¢n introduciendo reformas de los servicios asistenciales p¨²blicos de los pa¨ªses desarrollados para mejorar su eficiencia, basadas en aplicar las leyes del mercado. Ello ha llevado a dos modelos distintos en cuanto a filosof¨ªa y obtenci¨®n de resultados: el modelo de competencia p¨²blica aplicado en Suecia por la socialdemocracia y el del mercado mixto de los neoliberales brit¨¢nicos. El ¨²ltimo, basado en la subasta competitiva de servicios sanitarios entre m¨²ltiples ofertantes p¨²blicos y privados, llevada a cabo por los gerentes de distrito, ha provocado orientaciones de las que se llegan a estos Iodos: primero, encaminar los incentivos hacia la oferta de servicios, no hacia las demandas de la poblaci¨®n; segundo, protagonismo de los gestores como agentes del cambio, y no de la poblaci¨®n ni de los profesionales sanitarios, y tercero, ¨¦nfasis en las reformas de nivel administrativo, y no del nivel real de la cl¨ªnica (Saltman y Otter, 1989). Por ¨²ltimo, se han originado otros efectos perversos, siendo los m¨¢s relevantes la p¨¦rdida de confianza en el sistema p¨²blico, que se percibe cada vez m¨¢s mercantilizado y m¨¢s alejado del p¨²blico y de los profesionales, y la primac¨ªa casi absoluta de lo curativo sobre las estrategias preventivas y de promoci¨®n de la salud. As¨ª, no s¨®lo no se corrigen los antiguos problemas, sino que se crean otros nuevos. El resultado final es que el fracaso de esta reforma necesaria, pero mal concebida y peor planteada, deja una realidad bien descarnada: el mero recorte del presupuesto.

es m¨¦dico.