Entre el despilfarro y los recortes

El dinero disponible debe ser repartido entre todos, pero no alcanza para todo. Luego hay que ver c¨®mo se reparte y en qu¨¦ se invierte. Este es el planteamiento que subyace en la decisi¨®n del Ministerio de Sanidad y las Comunidades Aut¨®nom¨ªas de crear una comisi¨®n que elabore, antes de final de a?o, un cat¨¢logo de las prestaciones susceptibles de ser financiadas por la Seguridad Social. "No se trata de racionar, sino de racionalizar", se apresuran a recalcar los responsables sanitarios, ante la reacci¨®n de temor que ha suscitado la decisi¨®n adoptada en el ¨²ltimo Consejo Interterritorial a que el cat¨¢logo sea la antesala de un recorte de las prestaciones sanitarias. M¨¦dicos y expertos sanitarios opinan sobre los abusos y carencias del sistema sanitario.

El anuncio ha levantado tal revuelo en medios sanitarios, que han comenzado a correr las especulaciones sobre la lista de prestaciones que podr¨ªan dejarse de lado en un futuro pr¨®ximo. No hay tal lista. "Ni siquiera se ha planteado que haya recortes", afirma, contundente, la ministra de Sanidad, ?ngeles Amador. Pero la ministra se encuentra atrapada. Cuando le preguntan para qu¨¦ servir¨¢, pues, el cat¨¢logo, dice que para racionalizar, y cuando se le requiere que ponga ejemplos, sus dificultades son manifiestas, por el temor a las reacciones.La elaboraci¨®n de un cat¨¢logo no tiene por qu¨¦ ser negativa para los usuarios. "Me parece razonable, siempre que se haga absolutamente consensuado", afirma Marciano S¨¢nchez Bayle, de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica. Dirigentes sindicales de CCOO y UGT han indicado que puede ser incluso un arma de defensa de los usuarios frente a futuros posibles recortes, pero a condici¨®n de que respete la actual cobertura sanitaria. "Los m¨¦dicos somos conscientes de que hay que limitar el gasto, pero nos sentimos m¨¢s tranquilos con las matizaciones de la ministra, porque lo que nos inquieta es que pudiera limitarse la libertad terap¨¦utica", afirma Antonio Damiano Rivero, del Colegio de M¨¦dicos de Madrid.

Existe un amplio consenso en los medios sanitarios sobre la necesidad de revisar algunas de las cosas que se est¨¢n haciendo en la sanidad p¨²blica. "Entre otras razones, porque si no se revisan, corremos el peligro de gastar el dinero en cosas innecesarias y no tenerlo para cosas imprescindibles", afirma Xavier Trias, consejero de Sanidad de Catalu?a. Pero el cat¨¢logo, por s¨ª s¨®lo, no garantiza una racionalizaci¨®n, en opini¨®n de Rafael Bengoa, director de Planificaci¨®n del Departamento de Sanidad vasco: "Puede eliminar gastos innecesarios y reducir el coste de otros, pero su efectividad sera muy limitada si no se acompa?a de medidas de reforma profunda del sistema sanitario".

De momento, Jos¨¦ Conde, subsecretario del Ministerio de Sanidad s¨®lo ha precisado los criterios que deben reunir las prestaciones a financiar por la Seguridad Social: "Eficacia cl¨ªnica probada, utilidad individual o colectiva y car¨¢cter estrictamente sanitario de la prestaci¨®n". La pregunta del mill¨®n es: ?Qu¨¦ es lo que se puede suprimir, racionalizar, limitar, regular, controlar, ajustar o como quiera que se le quiera denominar a lo que va a hacer el cat¨¢logo?

De las consultas efectuadas por este diario se desprenden tres tipos de medidas: desprenderse de determinadas cargas sociales que no corresponden a Sanidad; corregir el mal uso de algunas terap¨¦uticas que tienen alternativas menos costosas; y eliminar algunos abusos y bolsas de fraude.

CARGAS SOCIALES

La factura de Sanidad incluye en estos momentos una parte muy importante del gasto que, en opini¨®n de todos los responsables sanitarios, deber¨ªa ser imputable al de Asuntos Sociales. "Si se deslindase la atenci¨®n sanitaria del problema social a?adido, Sanidad tendr¨ªa un amplio margen de crecimiento, con el mismo presupuesto", afirma Josep Maria Via, director de Asistencia del Servicio Catal¨¢n de Salud.

Ancianos y enfermos Cr¨®nicos. Los hospitales de agudos soportan un alto porcentaje de ancianos y pacientes con enfermedades cr¨®nicas, que permanecen indefinidamente en los hospitales porque no hay ad¨®nde llevarlos. Una cama de hospital de agudos cuesta entre 40.000 y 50.000 pesetas, frente a las 8.000 pesetas que cuesta, aproximadamente, una plaza de hospital de cr¨®nicos o de residencia asistida. Catalu?a ha abordado esta problem¨¢tica con la creaci¨®n de centros socio-sanitarios, en los que Sanidad s¨®lo paga la parte terap¨¦utica. Un pol¨¦mico decreto implant¨® en Catalu?a que los ancianos ingresados en estos centros sociosanitarios aportaran una parte de su pensi¨®n para sufragar el coste social, como se hace en las residencias de ancianos. En la misma direcci¨®n se orientan las medidas del Ministerio de Sanidad.

Ni?os y sida. Muchos ni?os sin familia viven en los hospitales por carecer de un lugar m¨¢s adecuado. Tambi¨¦n muchos enfermos de sida o toxic¨®manos sin cobertura familiar, permanecen en el hospital innecesariamente porque no hay ad¨®nde enviarles. El planteamiento, en estos casos, es que se creen los centros adecuados y, en cualquier caso, que Asuntos Sociales contribuya al cuidado de estos pacientes.

Neoplasias terminales. Muchos pacientes fallecen ahora en el hospital cuando, si las familias tuvieran una cobertura adecuada, tendr¨ªan una muerte m¨¢s digna en su propia casa. "Es mentira que la gente se muera mejor en los hospitales", afirma la ministra. Estos enfermos, que ya no pueden recibir tratamiento terap¨¦utico, ocupan una cama de coste muy elevado y necesaria para otros enfermos en lista de espera. El riesgo de una limitaci¨®n en este ¨¢mbito radica en que se transfiera los enfermos a las familias, sin darles el apoyo terap¨¦utico necesario. Lo mismo en el caso de los enfermos cr¨®nicos o los terminales. Para Jos¨¦ Maria Luque, onc¨®logo de la Unidad de Cuidados Paliativos del hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid, "el problema de transferir enfermos terminales y cr¨®nicos a residencias asistidas radica en que sufren frecuentes reca¨ªdas agudas y no se pueden tratar en estos centros, lo que puede dar lugar a un vaiv¨¦n de enfermos".

AJUSTES TERAP?UTICOS

La ministra ?ngeles Amador habla de "adheridos" cuando se refiere a prestaciones sanitarias muy gravosas que pueden ser eliminadas o limitadas por no ser necesarias para el inter¨¦s colectivo. Aunque la ministra no concreta cu¨¢les pueden ser, las fuentes consultadas apuntan algunas de las posibles:

Est¨¦tica. En algunos hospitales de la Seguridad Social se ocupa un quir¨®fano durante horas para quitar tatuajes. O para corregir orejas de soplillo. La pr¨¢ctica m¨¦dica ha llevado a incoporar operaciones de est¨¦tica, camufladas como terap¨¦uticas dermatol¨®gicas o de cirug¨ªa maxilo facial, que con toda probabilidad ser¨¢n suprimidas. "En la mayor¨ªa de pa¨ªses con sistema p¨²blico se han eliminado totalmente las correcciones de defectos cong¨¦nitos y la cirug¨ªa est¨¦tica queda circunscrita a los casos de reconstrucci¨®n por accidente o procesos degenerativos", explica Rafael Bengoa. Algunas extracciones de varices responden mas a razones est¨¦ticas que patol¨®gicas. "Aqu¨ª, la frontera entre lo necesario y lo supefluo est¨¢ muy clara para un especialista", afirma Jos¨¦ Antonio Jim¨¦nez Coss¨ªo, jefe del servicio de Angiolog¨ªa y Cirug¨ªa Vascular del hospital de La Paz.

Reproducci¨®n asistida. La fecundaci¨®n in vitro es una de las candidatas m¨¢s claras a no figurar en el cat¨¢logo, salvo para casos muy excepcionales. Lo cual no quiere decir que desaparezca de los hospitales p¨²blicos. Puede ser una fuente complementaria de ingresos.

Ortopedia y pr¨®tesis. Todas las fuentes coinciden en que aqu¨ª hay poco que suprimir y mucho que ordenar. "A veces me sorprendo, cuando salgo a la calle, de no ver a todo el mundo andando con muletas", ironiza Rafael Bengoa, tal es la cantidad de muletas que se prescriben. En este caso, precisa Bengoa, no se trata de suprimir las muletas, sino de que el paciente las devuelva. Algo que en el caso de las sillas de ruedas es todav¨ªa m¨¢s importante. Xavier Tr¨ªas utiliza otro ejemplo: "Las pr¨®tesis de cadera pueden ser de titanio o de un material pl¨¢stico. Ambas ofrecen excelentes resultados, pero la primera es much¨ªsimo m¨¢s cara, de modo que lo l¨®gico es que utilicemos la segunda".

Hasta la ministra se ha sorprendido a veces: "Hace poco me enter¨¦ que estamos prescribiendo fajas con p¨¦ndulos, que cuestan veintitantas mil pesetas. Habr¨¢ que estudiar su utilidad", dice. Otro de los ejemplos m¨¢s citados es el de las rodilleras. No es necesario que la Seguridad Social recete las rodilleras que llevan los exquisitos jugadores de baloncesto de la NBA, que cuestan 130.000 pesetas. Hay rodilleras plenamente eficaces, aunque seguramente menos bonitas, que cuestan entre 8.000 y 25.000 pesetas. Algunos traumat¨®logos advierten sin embargo sobre el peligro de que se empiece recetando la rodillera m¨¢s barata y se termine por no recetar ninguna.

Se ha sugerido tambi¨¦n la posibilidad de suprimir determinadas pruebas de audiometr¨ªa e incluso los aud¨ªfonos.

Exploraciones. "Cada d¨ªa aparecen nuevas t¨¦cnicas de diagn¨®stico. Podemos utilizarlas todas o s¨®lo las necesarias. El problema es que, unas veces por cubrirse las espaldas, otras por mitificaci¨®n de la t¨¦cnica y otras por comodidad, algunos m¨¦dicos prescriben pruebas absolutamente innecesarias", explica Luis Prieto, del servicio deradiodiagn¨®stico de la ciudad sanitaria de Bellvitge (Barcelona). En este caso, todas las fuentes coinciden en que ser¨ªa muy peligroso establecer limitaciones desde instancias no m¨¦dicas. El m¨¦dico es quien debe decidir siempre las exploraciones necesarias. "Reconozco que muchas veces, es tal la presi¨®n asistencial, que en el impreso de exploraciones hago una raya vertical, para que las hagan todas", dice el m¨¦dico de un servicio de urgencias de un gran hospital Un ATS dirigente de otro gran centro de Madrid enviaba a los pacientes de neurolog¨ªa a hacerles un TAC (Tomograf¨ªa Axial Computarizada) antes de que el m¨¦dico los visitara "para ganar tiempo".

A veces, las decisiones m¨¦dicas no est¨¢n s¨®lo condicionadas por problemas de organizaci¨®n, sino por intereses ajenos a la salud. El gerente de un gran hospital de Barcelona se sorprendi¨® al observar que gastaba diez veces m¨¢s en contrastes radiol¨®gicos que otro hospital. R¨¢pidamente comprob¨® la causa: "Hay unos contrastes que cuestan 300 pesetas y otros que cuestan 8.000. ?stos s¨®lo son necesarios para un grupo muy reducido de pacientes, pero en mi hospital todos los contrastes eran de los caros". El gerente comprob¨® que el fabricante de este contraste hab¨ªa sido muy generoso con las actividades profesionales extra hospitalarias del equipo m¨¦dico del servicio.

Alta tecnolog¨ªa. "No tiene sentido que en Madrid haya m¨¢s aparatos de resonancia magn¨¦tica que en Londres. Hay que programar mejor los servicios y eliminar duplicidades", afirma Antonio Damiano. Las nuevas tecnolog¨ªas presentan dos problemas: algunas se incorporan, por la presi¨®n de los fabricantes, sin haber demostrado plenamente su eficacia cl¨ªnica, y otras se utilizan en exceso.

Entre las primeras, la litrotricia biliar es un ejemplo. Se introdujo como la panacea en la extracci¨®n de c¨¢lculos biliares, y luego se ha demostrado que s¨®lo est¨¢ plenamente indicada en un 10% de los pacientes. Muchas veces se recurre a la resonancia magn¨¦tica, que cuesta 30.000 pesetas, para casos que podr¨ªan diagnosticarse con la misma fiabilidad mediante una simple radiograf¨ªa, que vale 2.000. "No hay ninguna raz¨®n ¨¦tica ni pol¨ªtica que justifique una limitaci¨®n en las nuevas tecnolog¨ªas, pero es imprescindible que antes de su aplicaci¨®n se estudie minuciosamente cu¨¢l es su uso m¨¢s eficiente", afirma Alicia Granados, de la oficina de evaluaci¨®n de alta tecnolog¨ªa de Catalu?a.

ABUSOS Y FRAUDES.

Hay determinada s pr¨¢cticas cl¨ªnicas que pueden situarse en el terreno del abuso y algunas incluso en el del fraude. Una parte de ellas es susceptible de una intervenci¨®n decidida. Pero en otras, especialmente las referidas a los medicamentos, la intervenci¨®n puede ser mucho m¨¢s dif¨ªcil.

Transporte. En este ¨¢mbito, el cat¨¢logo puede ser muy restrictivo. "Hay pacientes que van en taxi a hacerse la di¨¢lisis, cuando llevan una vida normal y conducen habitualmente su propio coche", afirma la ministra Amador. Los pacientes de un servicio de di¨¢lisis se pusieron de acuerdo para compartir el taxi. Una buena propina al taxista les permit¨ªa obtener cinco recibos diferentes por el mismo trayecto. En este apartado, la coincidencia es total: s¨®lo en los casos de invalidez o de patolog¨ªa severa deber¨¢n abonarse los traslados o hacerse en ambulancia. La utilizaci¨®n de ambulancias para personas no graves y que tampoco requieren un traslado urgente es uno de los abusos se?alados por todas las fuentes.

Medicamentos. Un ejemplo repetidamente citado: la sanidad p¨²blica paga 13.000 millones anuales por un medicamento nuevo que se ha extendido de forma fulgurante: la calcitonina. Se prescribe para combatir la osteoporosis (p¨¦rdida de masa ¨®sea). En algunos servicios de reumatolog¨ªa se prescribe a la mayor¨ªa de las pacientes de determinada edad, cuando todav¨ªa existe una gran controversia sobre en qu¨¦ casos est¨¢ indicada. La gran notoriedad que ha alcanzado la osteoporosis en los ¨²ltimos a?os ha sido financiada por el departamento de mercadotecnia de los productores de calcitonina, afirman especialistas consultados.

La Direcci¨®n General de Farmacia se ha llevado las manos a la cabeza ante el crecimiento exponencial del consumo de calcitonina, cuando existe una alternativa terap¨¦utica mucho m¨¢s barata: el tratamiento hormonal a base de estr¨®genos. Pero la rueda de desprop¨®sitos contin¨²a, porque los estr¨®genos se recetan a porrillo, pero como tratamiento de la menopausia, incluso a mujeres que no tienen ning¨²n trastorno. "Se est¨¢n poniendo parches de estr¨®genos indiscriminadamente cuando todav¨ªa est¨¢n en cuesti¨®n los casos indicados", asegura S¨¢nchez Bayle. Tambi¨¦n existe una alternativa terap¨¦utica mucho m¨¢s barata en el caso de la hipertensi¨®n: usar diur¨¦ticos antes que f¨¢rmacos hipotensores, como indica la Organizaci¨®n Mundial de la Salud. En opini¨®n de S¨¢nchez Bayle tampoco ser¨ªa necesario "amargar la vida" a personas ancianas con medicamentos contra el colesterol, "porque el efecto que tienen no se corresponde con la esperanza de vida". Finalmente, no todos los ni?os bajitos necesitan la hormona del crecimiento. La impaciencia de la madre es a veces la causa de muchos tratamientos. Y otras, el fraude, como se ha demostrado en una investigaci¨®n policial realizada en Barcelona.

Frente al despilfarro y los excesos, los especialistas consultados se debaten entre la necesidad de ordenar y racionalizar el sector, y el temor a que, con este pretexto, se reduzcan las prestaciones que ofrece la Seguridad Social y se abra la puerta a una limitaci¨®n de las prestaciones necesarias y plenamente justificadas.

Han elaborado esta informaci¨®n: Luc¨ªa Argos, Milagros P¨¦rez Oliva y Elena CasteIl¨®.