Un modelo sobre el papel que s¨®lo se aplica a medias

En ¨¦pocas de crisis suelen hacerse preguntas trascendentales. Y como la crisis sanitaria es honda, algunos se hacen preguntas existenciales: ?existe realmente el modelo catal¨¢n? Y si existe, ?en qu¨¦ consiste? La respuesta no es un¨¢nime, aunque parece existir acuerdo en dos puntos: se han sentado unas bases te¨®ricas y legales, pero el modelo est¨¢ lejos de aplicarse plenamente. El llamado modelo sanitario catal¨¢n se asienta sobre tres pilares: la descentralizaci¨®n territorial de los servicios asistenciales, la separaci¨®n de las funciones de planificaci¨®n, financiaci¨®n, compra y provisi¨®n de los servicios, que en el modelo tradicional p¨²blico se concentran en un solo ¨®rgano de gesti¨®n p¨²blica, y finalmente la introducci¨®n de sistemas de gesti¨®n privada en los servicios p¨²blicos. Desconcentraci¨®n. El objetivo era crear una red de hospitales comarcales que acercara los serviacios a los usuarios, elemento esencial para garantizar la equidad en el acceso a las prestaciones. Este objetivo se ha logrado, pero m¨¢s bien por decantamiento de una realidad que ya exist¨ªa. En Catalu?a ya hab¨ªa una red de hospitales comarcales, y Sanidad ha hecho de la necesidad virtud adoptando las estructuras legales y financieras necesarias para consolidar y ampliar esta red. Sobrecoste. Pero para que la desconcentraci¨®n fuera efectiva deb¨ªa ir acompa?ada de otras medidas que no se han aplicado, y eso ha hecho que el modelo sea m¨¢s caro e ineficiente. Algunos economistas estiman que el sistema catal¨¢n tiene un sobrecoste de unas 10.000 pesetas por ciudadano y a?o. El Servicio Catal¨¢n de la Salud no admite que el modelo catal¨¢n sea m¨¢s caro por un problema de gesti¨®n, sino porque ofrece m¨¢s servicios. El argumento es que Andaluc¨ªa, para una poblaci¨®n de 7.200.000 habitantes, tiene 38 hospitales, y Catalu?a, para menos de 6.000.000, tiene 68. Pero en realidad se ha extendido la red de hospitales comarcales, que cubren el 80% de las contingencias sanitarias, sin reducir al mismo tiempo el n¨²mero de camas de alta tecnolog¨ªa, especialmente concentradas en la ciudad de Barcelona. En los ¨²ltimos a?os se han eliminado unas 1.000 camas de agudos, de las cuales apenas 300 corresponden a Barcelona. Una unidad b¨¢sica de asistencia (UBA) cuesta en un hospital comarcal 22.500 pesetas, mientras que en un hospital de alta tecnolog¨ªa de Barcelona cuesta entre 45.000 y 50.000 pesetas, cuando buena parte de la asistencia que prestan no es de gran complejidad tecnol¨®gica y para cubrir programas m¨¢s costosos, como la investigaci¨®n o los trasplantes, cuentan con presupuestos aparte. Mientras la red sociosanitaria sigue desbordada e incapaz de cubrir la enorme demanda de atenci¨®n para enfermos cr¨®nicos y terminales, las camas de los grandes hospitales de Barcelona se llenan de pacientes que no necesitan alta tecnolog¨ªa y que podr¨ªan ser atendidos en otros niveles a un coste muy inferior. Esta situaci¨®n est¨¢ provocando en los hospitales de agudos una tendencia a retener a enfermos sanos con revisiones innecesarias para cubrir los objetivos de asistencia fijados en el presupuesto, bloqueando as¨ª el acceso de otros pacientes y aumentando las listas de espera. Otros hospitales tratan de captar enfermos aun a costa de no cobrar la asistencia el primer a?o para poder negociar al a?o siguiente un incremento del cupo asignado, lo que tambi¨¦n aumenta las listas de espera. Sin plan de servicios. Todo ello deber¨ªa haber sido resuelto mediante un plan de servicios que definiera qu¨¦ recursos deben ser desplegados en cada lugar. Pero este plan no se ha hecho, lo que tambi¨¦n compromete el cumplimiento de los objetivos del plan de salud. Con a?os de retraso, una comisi¨®n ha estado trabajando en un proyecto de plan de servicios que tiene, a juicio de algunos observadores, pocas posibilidades de prosperar. Separaci¨®n de funciones. El segundo gran pilar del modelo catal¨¢n es la separaci¨®n entre planificaci¨®n, financiaci¨®n, compra y provisi¨®n de los servicios. Algo que ha hecho correr cantidades ingentes de tinta. Sobre el papel y sobre la ley, esta separaci¨®n est¨¢ hecha. Pero de tal manera que la Generalitat est¨¢ en todas partes y nadie mueve una paja sin su consentimiento. En teor¨ªa, el que debiera planificar es el Departamento de Sanidad; el Servicio Catal¨¢n de la Salud tendr¨ªa que ser el financiador y cada una de las regiones deber¨ªa decidir a qui¨¦n comprar los servicios que han de prestar los diferentes hospitales. En la pr¨¢ctica, el que planifica es el Servicio Catal¨¢n de la Salud,que a su vez financia y, como ¨®rgano desplegado en el territorio, compra los servicios. Y no s¨®lo los compra, sino que tambi¨¦n es un elemento esencial en la provisi¨®n, a trav¨¦s del ICS, que depende de ¨¦l, y a trav¨¦s de los muchos consorcios creados para diversificar la oferta de proveedores. Todos estos consorcios est¨¢n presididos o condicionados por el Servicio Catal¨¢n de la Salud, de modo que las decisiones se toman en despachos distintos, pero no es seguro que respondan a voluntades distintas. Reforma del ICS. El tercer pilar del modelo era precisamente propiciar f¨®rmulas de gesti¨®n que permitieran huir del cors¨¦ que supone ser un organismo de derecho p¨²blico, especialmente en el ¨¢mbito de la contrataci¨®n de servicios y personal. Para ello el Departamento de Sanidad ha creado 10 consorcios y 9 empresas p¨²blicas, y ha entregado la gesti¨®n de varios hospitales y de 25 ¨¢reas b¨¢sicas de salud a empresas de la m¨¢s variada naturaleza. Ha intervenido en todas partes menos en el Instituto Catal¨¢n de la Salud. De poco sirve hacer experiencias piloto por todas partes para probar la bondad de la gesti¨®n privada si el servicio p¨²blico por excelencia, aquel cuya reforma realmente tendr¨¢ incidencia, no se modifica. La Ley de Presupuestos de 1997 obligaba a Sanidad a presentar al Parlamento el proyecto de ley de reforma del ICS antes del 30 junio de ese a?o. Despu¨¦s de haber elaborado sucesivos borradores, el proyecto est¨¢ paralizado, con lo que tambi¨¦n en este punto la Generalitat ha incumplido sus propias leyes. Ahora, el proyecto se encuentra oficialmente aparcado a la espera de que el Gobierno del PP defina un nuevo marco de relaciones laborales. Mercado regulado. Toda esta separaci¨®n de funciones ten¨ªa por objeto crear lo que los t¨¦cnicos denominan un mercado regulado en el que la competencia entre los centros deb¨ªa estimular la eficiencia. Pero ?qu¨¦ competencia? ?Acaso hay alguien -el usuario, el m¨¦dico, el gestor- que pueda elegir realmente entre diversas ofertas? Hasta los m¨¢s ac¨¦rrimos defensores del sistema reconocen que no y afirman que el principal defecto del modelo catal¨¢n es que no ha pasado de ser un galimat¨ªas de experiencias piloto. El est¨ªmulo de gestionar mejor tampoco ha funcionado, entre otras cosas porque el Departamento de Sanidad ha venido aplicando a?o tras a?o una pol¨ªtica de subvenciones encubiertas bajo el eufemismo de ayudas a la explotaci¨®n, concedidas de forma absolutamente discrecional, que ha permitido a muchos centros acabar de ajustar el balance presupuestario. Estas ayudas han llegado a sumar alg¨²n a?o 10.000 millones de pesetas. En 1996 fueron de casi 8.000 y en 1997, ya en momentos de crisis, llegaron a ser de m¨¢s de 4.000. "Pax sanitaria". Este sistema tiene dos consecuencias subrepticias: una, que se extiende entre los gerentes la idea de que quien no gasta no mama; que no se premia el rigor en el presupuesto, ni la eficiencia, sino otras cuestiones. La segunda, que la discrepancia excluye de la ayuda. A ello hay que a?adir que no hay en todo el sistema sanitario catal¨¢n, con 68 hospitales y m¨¢s de 300 empresas concertadas que ofrecen servicios extrahospitalarios, dos conciertos que sean iguales. Cada empresa, cada hospital, cada experiencia piloto, cada empresa proveedora tiene un concierto diferente, negociado aparte con el Servicio Catal¨¢n de la Salud, lo que tambi¨¦n da lugar a una gran posibilidad de discrecionalidad. A esta relaci¨®n de dependencia atribuyen algunos observadores la pax sanitaria que hasta ahora se ha vivido en Catalu?a. Pero este sistema de reparto, tan generoso como discrecional, est¨¢ llegando a su fin. No va m¨¢s.