La reforma psiqui¨¢trica se queda a medias

"Se han hecho cosas a favor de una reforma psiqui¨¢trica imprescindible. Hagamos muchas m¨¢s y mejores". As¨ª termina el pr¨®logo que Carlos Castilla del Pino ha escrito para el libro La psiquiatr¨ªa en la Espa?a de fin de siglo, una obra que ha merecido el Premio Jaume Albert Solana en su tercera edici¨®n y que constituye la radiograf¨ªa posible del estado de la reforma psiqui¨¢trica emprendida hace 20 a?os en Espa?a. Una radiograf¨ªa posible, y no completa, porque una de las primeras carencias de esta reforma es precisamente la ausencia de datos suficientemente fiables en los que basar una evaluaci¨®n rigurosa, dado el diferente ritmo, el diferente presupuesto y los distintos criterios con que se aplica en cada comunidad aut¨®noma.

Con todo, las aportaciones de los 22 especialistas que intervienen en la obra, coordinada por Jos¨¦ Garc¨ªa, Antonio Espino y Ladislao Lara, son suficientemente exhaustivas como para formular una conclusi¨®n clara: la reforma psiqui¨¢trica que deb¨ªa abolir los viejos manicomios y sustituirlos por una red de atenci¨®n sociosanitaria destinada a facilitar la inserci¨®n del enfermo mental est¨¢ a medio camino. En palabras de Antonio Espino, "el viejo manicomio ya no existe, pero los hospitales psiqui¨¢tricos se resisten a perder su papel central en la red asistencial y se ha emprendido un proceso de externalizaci¨®n de los pacientes que no ha ido acompa?ado de la creaci¨®n de una red suficiente de servicios asistenciales".

Conciencia de cenicienta

El resultado es que miles de enfermos con trastornos muy severos, como esquizofrenia, est¨¢n ahora al cuidado de unas familias muchas veces desbordadas por una problem¨¢tica muy dif¨ªcil de manejar y no cuentan con los apoyos comunitarios y servicios necesarios para garantizar una atenci¨®n continuada. Se atiende la urgencia, pero no est¨¢ resuelta la atenci¨®n del enfermo cr¨®nico, y buena parte de esa marea creciente de los sin techo est¨¢ formada por enfermos mentales.La falta de servicios comunitarios alternativos ha sido denunciada p¨²blicamente por el presidente de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa, Salvador Cervera, en el reciente congreso nacional de esta especialidad, celebrado en Platja d"Aro (Girona). Y el problema, en opini¨®n de Ram¨®n Noguera Hosta, presidente del congreso, no es s¨®lo de recursos econ¨®micos, aunque tambi¨¦n. Los psiquiatras que impulsaron la reforma tienen conciencia de cenicienta porque la salud mental, salvo excepciones, no ha sido considerada prioritaria por las administraciones.

"Aqu¨ª, desde el principio, la reforma psiqui¨¢trica tiene un componente ideol¨®gico muy fuerte y una gran radicalidad", recuerda Espino, "porque est¨¢ vinculado al mayo de 1968 y a la lucha antifranquista".

"El movimiento tiene un gran potencial transformador y una buena dosis de utop¨ªa. Por eso, hoy, muchos profesionales hablan de los resultados con un cierto desencanto. Y no porque no se haya avanzado, pues nunca antes se hab¨ªa alcanzado un nivel asistencial como el actual. El problema est¨¢ en la distancia entre lo conseguido y los objetivos que se hab¨ªan fijado", a?ade Espino.

Cada uno por su lado

La reforma no es, ni mucho menos, homog¨¦nea. Para empezar, ni siquiera se gasta lo mismo. Seg¨²n un estudio de la asociaci¨®n catalana de centros concertados de salud mental (ACSAM), mientras en 1996 Catalu?a gastaba 2.500 pesetas por habitante y a?o en atenci¨®n mental, el Pa¨ªs Vasco gastaba 7.500. Ese mismo a?o, Holanda gastaba 24.000.Aunque todas las comunidades proclaman que su objetivo es desarrollar el modelo comunitario, las diferencias de aplicaci¨®n son notorias. En Catalu?a, por ejemplo, los viejos manicomios se llaman ahora psiqui¨¢tricos, pero siguen llenos de pacientes que llevan a?os all¨ª dentro. "Es cierto que no hemos desmontado del todo las viejas instituciones. Pero no quer¨ªamos dar altas generalizadas hasta no disponer de una red asistencial alternativa", explica Josep Ballester, responsable de salud mental del Servicio Catal¨¢n de Salud. Ballester se?ala el importante n¨²mero de otros servicios creados, pero reconoce que har¨ªan falta "por lo menos tres veces m¨¢s para cubrir m¨ªnimamente las necesidades". Otras comunidades s¨ª que han abolido los viejos manicomios. Pero en muchos casos se ha hecho sin crear en paralelo una red asistencial suficiente de centros de d¨ªa o pisos asistidos.

Incluso en las comunidades que m¨¢s ha avanzado la reforma -Asturias, Andaluc¨ªa, Navarra y parcialmente Madrid- los resultados son a¨²n insatisfactorios. Marcelino L¨®pez ?lvarez, coordinador de Salud Mental de Andaluc¨ªa, sostiene que, aunque en los pa¨ªses del centro y norte de Europa predomina una postura de resignaci¨®n respecto a la pervivencia del hospital psiqui¨¢trico, la apuesta "por una sociedad sin manicomio" es a¨²n en Espa?a una posibilidad real si se garantiza una correcta desinstitucionalizaci¨®n de los internos y se crea una red alternativa y diversificada de servicios, vinculada a la atenci¨®n primaria de salud e integrada en la red sanitaria.

En opini¨®n de Jos¨¦ Garc¨ªa, jefe de psiquiatr¨ªa del hospital general de Asturias, "en la mayor¨ªa de las experiencias de psiquiatr¨ªa comunitaria no se lograron los soportes necesarios para afrontar las necesidades de las personas con trastornos persistentes y a la cuesti¨®n de la cronicidad". En su opini¨®n, "las deficiencias funcionales y organizativas de la asistencia provocan graves dificultades para lograr la continuidad de cuidados" y para evitar fen¨®menos perversos, como el de la puerta giratoria, es decir, pacientes que hoy obtienen el alta y ma?ana vuelven a ingresar, o el de la ley de atenci¨®n inversa, es decir, que "los que m¨¢s necesitan la atenci¨®n son los que m¨¢s dificultades tienen para obtenerla".

Asturias es una de las comunidades que m¨¢s impulso ha dado a la reforma. Uno de los primeros estudios, sobre las altas dadas entre 1984 y 1989 en pacientes que llevaban m¨¢s de un a?o de internamiento, revel¨® que el 58% eran esquizofr¨¦nicos; el 23%, oligofr¨¦nicos, y el 8%, alcoh¨®licos. Y que el tiempo medio de estancia en el psiqui¨¢trico era escalofriante: 21 a?os. Pero s¨®lo el 25% de ellos pod¨ªa volver con su familia. Lo cual puso de manifiesto que, si no existe una red alternativa de servicios comunitarios, como pisos asistidos, hospitales de d¨ªa o talleres ocupacionales, lo que se produce, como est¨¢ ocurriendo, es otro fen¨®meno: la transinstitucionalizaci¨®n.

Los pacientes salen del psiqui¨¢trico, pero para ingresar en otro centro asistencial. Aunque ello ha mejorado su calidad de vida, no ha resuelto su integraci¨®n social. Y aunque ha evitado que la reforma creara una inmensa marea de homeless como en Nueva York, lo cierto es que aqu¨ª tambi¨¦n los hay, y muchos son enfermos mentales.