El hospital de Matar¨® investiga la muerte de dos pacientes por un fallo en los conductos de gases

Dos pacientes han fallecido en el nuevo hospital de Matar¨® presuntamente a causa de un fallo en el sistema de suministro de gases medicinales en el servicio de diagn¨®stico por la imagen. Los pacientes recibieron supuestamente un gas anest¨¦sico en lugar del ox¨ªgeno que el equipo sanitario pretend¨ªa administrarles cuando se les iba a realizar una exploraci¨®n cerebral. Los pacientes, de edad avanzada, se encontraban ingresados en la unidad de cuidados intensivos en estado grave. La investigaci¨®n abierta al respecto deber¨¢ determinar si la administraci¨®n de un gas equivocado pudo precipitar su muerte.

El fallo en el sistema de administraci¨®n de gases medicinales, que funciona de forma centralizada, fue descubierto la semana pasada cuando se iba a practicar una tomograf¨ªa axial computadorizada (TAC) a una paciente de tres a?os. Para lograr la inmovilidad de la ni?a en la prueba, se la someti¨® a sedaci¨®n a trav¨¦s de los conductos de gases, para lo cual se trataba de utilizar una proporci¨®n adecuada de ox¨ªgeno y gas anest¨¦sico. Al aplicarle los gases, la piel de la ni?a comenz¨® a adquirir un color amoratado y se observ¨® que no respond¨ªa adecuadamente a la sedaci¨®n. Entonces se comprob¨® que por el tubo que ten¨ªa que salir ox¨ªgeno sal¨ªa prot¨®xido de nitr¨®geno, un gas anest¨¦sico que inhalado de forma incontrolada puede causar graves da?os. Al ser advertida a tiempo la anomal¨ªa por el personal sanitario, la ni?a no sufri¨® ning¨²n da?o, pero el Servicio Catal¨¢n de la Salud orden¨® precintar inmediatamente los conductos y realizar una investigaci¨®n interna, y puso los hechos en conocimiento del juzgado de Matar¨®. La investigaci¨®n ha puesto de manifiesto que en fechas anteriores hab¨ªan fallecido, por causas que entonces se consideraron naturales, dos pacientes ingresados en el servicio de cuidados intensivos poco despu¨¦s de haber sido sometidos a un TAC para realizarles una exploraci¨®n craneal. Los pacientes se encontraban en estado grave y el fallo en el conducto de gases pudo precipitar su muerte, seg¨²n las investigaciones efectuadas. Inspecci¨®n Cuando se produjo el incidente de la ni?a, el Departamento de Sanidad corri¨® a comunicar la aver¨ªa al juez de guardia. Ya entonces se ten¨ªa la sospecha de que las anomal¨ªas t¨¦cnicas podr¨ªan haber causado da?os a otros pacientes. Josep Lafarga, responsable jur¨ªdico del Servicio Catal¨¢n de la Salud (SCS), indic¨® ayer que todav¨ªa no hay conclusiones sobre lo ocurrido. La investigaci¨®n ha sido encomendada al servicio de Inspecci¨®n del SCS y, seg¨²n Lafarga, hasta que ¨¦sta concluya no se podr¨¢ afirmar que la aver¨ªa ha causado v¨ªctimas. El instructor de la investigaci¨®n ha ordenado la revisi¨®n de todas las historias cl¨ªnicas en las que se haya incluido una prueba de TAC que requiriera el uso de gases. No todas las pruebas de tomograf¨ªa axial computadorizada requieren sedaci¨®n. De hecho, el uso de gases se indica en menos del 3% de los casos, seg¨²n han indicado fuentes m¨¦dicas, por lo que las posibles consecuencias del fallo quedan limitadas a un n¨²mero reducido de pacientes. El incidente ha causado tensiones en el propio hospital. Los representantes del personal exigen una investigaci¨®n minuciosa y denuncian que el funcionamiento del nuevo centro hospitalario presenta algunas carencias que es preciso corregir. El nuevo hospital, situado en la parte alta de Matar¨®, entr¨® en servicio en abril, aunque hab¨ªa sido inaugurado por el presidente de la Generalitat en diciembre de 1998. El Departamento de Sanidad invirti¨® en el nuevo hospital algo m¨¢s de 8.000 millones de pesetas y adjudic¨® las obras a la empresa Fomento de Obras y Contratas. ?sta, sin embargo, subcontrat¨® varios de los procesos constructivos, por lo que deber¨¢ determinarse a qui¨¦n corresponde la responsabilidad del fallo. Fuentes jur¨ªdicas indicaron ayer la dificultad de demostrar un nexo causal entre el fallo en los conductos de gases y la muerte de dos pacientes que ya se encontraban graves.