?Por qu¨¦ no se debe excluir del uso de la alta tecnolog¨ªa sanitaria a los ancianos?

Hay expertos en bio¨¦tica y economistas que abogan por poner l¨ªmites a la asistencia sanitaria de las personas de 65 a?os o mayores y aconsejan restringir e incluso excluir del uso de la alta tecnolog¨ªa a los mismos. Sin hablar de razones ¨¦ticas, me voy a referir a razones t¨¦cnicas y econ¨®micas que demuestran por qu¨¦ esa corriente de opini¨®n es incorrecta, adem¨¢s de perniciosa para la sociedad y, claro es, para los ancianos.

Desde el punto de vista econ¨®mico, se viene invocando desde hace tiempo que el envejecimiento, la incorporaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas y las exigencias de la poblaci¨®n son las principales causas del aumento del gasto sanitario. Esa preocupaci¨®n por el gasto sanitario se debe a que ¨¦ste se ha duplicado en los ¨²ltimos 30 a?os en los pa¨ªses industrializados de la OCDE y a que el ritmo anual de crecimiento en la d¨¦cada de 1980 fue muy alto. Pero el panorama ha cambiado radicalmente, porque ahora, en primer lugar, el d¨¦ficit presupuestario ha disminuido o no existe, situaci¨®n in¨¦dita en los pa¨ªses desarrollados desde hace muchos a?os. Tendremos entonces que hablar de c¨®mo distribuir la bonanza, por ejemplo incrementando el gasto sociosanitario y no actuando unilateralmente sacralizando el d¨¦ficit cero. En segundo lugar, sucede que en la ¨²ltima d¨¦cada el gasto sanitario se ha estabilizado alrededor del 8,4% del PIB en la UE (un punto menos en Espa?a) y ya no crece mete¨®ricamente como en la d¨¦cada de los ochenta.

La aplicaci¨®n omn¨ªmoda de las reglas del mercado no s¨®lo lleva a da?ar la salud de la poblaci¨®n de los pa¨ªses del Tercer Mundo, sino tambi¨¦n la de un sector del 20% a 25% de la poblaci¨®n del primer mundo. El doctor Koop, ex Surgeon General de EE UU durante la presidencia de Ronald Reagan, persona de talante ciertamente conservador, dec¨ªa en 1999: 'Los americanos (...) necesitan estar en guardia contra las fuerzas totalitarias del mercado. El impacto m¨¢s preocupante de la competencia gestionada sobre la relaci¨®n m¨¦dico-paciente es que puede crear un incentivo econ¨®mico para que el m¨¦dico deje de prestar atenci¨®n m¨¦dica necesaria para el paciente' (Annals of the New York Academy of Sciences). En efecto, son bien sabidos algunos de los efectos delet¨¦reos que la aplicaci¨®n de las reglas del mercado y la globalizaci¨®n est¨¢n produciendo en la salud:

-Dualizaci¨®n de la poblaci¨®n al incrementar las desigualdades.

-Exclusiones en la sanidad y selecci¨®n adversa de riesgos para ancianos, diab¨¦ticos y en general para los enfermos que requieren tratamientos caros y cr¨®nicos.

En un Foro de Pol¨ªtica de la revista Science (1999), Pardes y Manton se?alan c¨®mo est¨¢n cambiando los paradigmas de la sanidad en el mundo:

-Disminuci¨®n de las incapacidades en los ancianos. Seg¨²n The National Long Tenn Care Survey de EE UU (1997), se viene observando un incremento de la esperanza de vida libre de enfermedad. Otro estudio de Suecia, Increase of maximum life-span in Sweden, 1861-1999 (Wilmoth y colaboradores en Science 2000) encuentra que la causa m¨¢s importante del incremento de la longevidad se debe a la reducci¨®n de las tasas de mortalidad en las mayores edades (70 y m¨¢s a?os). De manera que cada vez se asienta m¨¢s la idea de que no existe un l¨ªmite de edad y las mejoras de esperanza de vida se est¨¢n consiguiendo en los tramos altos de edad.

-La paradoja del incremento de la longevidad (Lubitz, Riley y colaboradores, New England Journal of Medicine 1993): a mayor edad a la que muere un paciente, menos gasto sanitario produce, de manera que el envejecimiento progresivo est¨¢ originando una ralentizaci¨®n del incremento del gasto.

-La productividad laboral como funci¨®n de la mejor¨ªa de la salud. Murphy y Topel calculan que los pocos a?os extras que se han a?adido a la vida de los norteamericanos de 1970 a 1990 han supuesto nada menos que 57 billones de d¨®lares a las arcas de EE UU. El Charitable Trust Mary Woodard Lasker de Nueva York se?ala lo mismo: vidas m¨¢s longevas y m¨¢s sanas aportan billones de d¨®lares a la econom¨ªa.

-La importancia creciente de la tecnolog¨ªa biom¨¦dica para la econom¨ªa (crecimiento del PIB m¨¢s r¨¢pido, un 15% anual, por causa de dicha tecnolog¨ªa que el encarecimiento de la asistencia sanitaria).

Desde el punto de vista de la utilidad, un ejemplo de dualizaci¨®n de los pa¨ªses desarrollados es la exclusi¨®n de los ancianos para di¨¢lisis y trasplante renal, lo que llamamos Terapia Sustitutiva Renal (TSR) para rescatar de la muerte a los pacientes que llegan a Insuficiencia Renal Terminal (IRT). Es una de las tecnolog¨ªas m¨¢s caras, ya que da cuenta del 2% al 3% del presupuesto sanitario de los pa¨ªses desarrollados. Se han aducido diversos motivos para excluir a los pacientes a?osos de esta terapia:

1) encarecimiento del gasto por una mayor prevalencia de estos pacientes; 2) utilitarismo: preconizando que, por ejemplo, dada la escasez de ¨®rganos para trasplante, sean reservados para los j¨®venes en los que supuestamente ser¨ªan m¨¢s ¨²tiles; 3) falta de efectividad: resultados pobres en los enfermos a?osos con escasas supervivencia y calidad de vida.

Iremos abordando uno a uno esos argumentos:

El encarecimiento es cierto, ya que actualmente la prevalencia de los ancianos en di¨¢lisis es de m¨¢s del 50% del total de pacientes, no para de crecer y es la principal causa del incremento de prevalencia total. Esta 'permisividad' para la inclusi¨®n en la TSR de enfermos mayores no ha sido siempre as¨ª: a principios de los a?os ochenta se hizo famosa la denuncia de Berlyne sobre la resoluci¨®n del National Health Service brit¨¢nico de recomendar excluir de estos tratamientos a los sujetos ?mayores de 50 a?os! Esta situaci¨®n hoy nos parecer¨ªa intolerable y, entonces, ?por qu¨¦ poner el l¨ªmite actualmente en 65, 70 o 75 a?os?

Pero ?ser¨¢ que si realizamos trasplantes a enfermos mayores quitamos oportunidades a los m¨¢s j¨®venes? En modo alguno, por lo menos en Espa?a, ya que las listas de espera para recibir un trasplante renal siguen, tras varios a?os de descenso, disminuyendo, luego hay injertos para todos, j¨®venes y viejos. De modo que lo que hay que hacer en lugar de lamentarse de los problemas del envejecimiento es resolverlos, por ejemplo, logrando m¨¢s ¨®rganos para los trasplantes. Adem¨¢s, la longevidad en buena situaci¨®n es un ¨¦xito de nuestra sociedad.

En cuanto a la escasa efectividad de estos tratamientos en ancianos, en un estudio llevado a cabo por mi grupo se ve¨ªa que la supervivencia de los pacientes a?osos era ligeramente inferior a la de la poblaci¨®n general en di¨¢lisis-trasplante. La European Dialysis and Transplantation Association en 1994 daba una supervivencia a los cinco a?os de permanencia en di¨¢lisis del 40% para pacientes de 65-69 a?os, del 30% para los de 70-74, y mayor del 20% para los de m¨¢s de 75. En Espa?a estos datos hoy son francamente mejores. Adem¨¢s los ancianos tienen resultados excelentes al ser trasplantados, incluso superiores a los de los m¨¢s j¨®venes.

Si nos ocupamos ahora de la calidad de vida, podemos ver que en estudios de mi grupo, los mayores, tanto en di¨¢lisis como en trasplante, en general se adaptan mejor que los j¨®venes, llegando aquella en los trasplantados a?osos a ser superior a la de los de su edad sanos. Por tanto, es falso que los pacientes mayores no alcancen una supervivencia y una calidad de vida razonables en la TSR, tanto en t¨¦rminos absolutos como relativos respecto a los j¨®venes.

En resumen, no existen razones cient¨ªficas, ni de otro tipo para excluir a los ancianos de la utilizaci¨®n de la alta tecnolog¨ªa.

Francisco Ortega Su¨¢rez es vicepresidente cient¨ªfico de la Fundaci¨®n Renal ??igo ?lvarez de Toledo.