Paro cardiaco, la nueva frontera de los trasplantes

El hospital Cl¨ªnico San Carlos, de Madrid, coordinador del llamado Programa de donantes en asistolia o coraz¨®n parado fuera del hospital, ha elaborado un protocolo m¨¦dico por el que en un tiempo r¨¦cord, que no supera los 120 minutos, se consiguen extrahospitalariamente donantes ideales muertos por parada cardiorrespiratoria. Se pretende as¨ª hallar una f¨®rmula para reducir la cifra del 35%-40% de enfermos que mueren en lista de espera por falta de un ¨®rgano.

Gracias a este proyecto, el 25 de noviembre pudo practicarse en el hospital Puerta de Hierro, y por primera vez en el mundo, un trasplante bipulmonar de cad¨¢ver por fallo cardiaco fuera del hospital. La receptora fue una mujer de 50 a?os en un estado cr¨ªtico de insuficiencia respiratoria, que evoluciona favorablemente, pese a haber sufrido algunas complicaciones en el posoperatorio, normales en una intervenci¨®n de estas caracter¨ªsticas, seg¨²n el equipo facultativo, y que s¨®lo han demorado el alta hospitalaria, que estaba prevista inicialmente para las fiestas navide?as. En estos momentos la paciente se encuentra estable, permanece sentada durante el d¨ªa y recibe alimentaci¨®n por v¨ªa oral.

El primer trasplante bipulmonar con este tipo de donantes se ha realizado en Madrid

Hasta ahora, la muerte cerebral en el hospital era la principal fuente de obtenci¨®n de ¨®rganos

Este trasplante no presenta grandes diferencias con respecto a otros similares, si no fuera porque es la primera vez en el mundo que los ¨®rganos proceden de un donante que fallece por paro cardiaco fuera del hospital.

En 1995 se celebr¨® en Maastricht (Holanda) una reuni¨®n cient¨ªfica en la que se definieron los cuatro tipos de donantes universales: fallecido fuera del hospital por parada cardiaca, fallecido por la misma causa antes de llegar al hospital tras t¨¦cnicas de resucitaci¨®n cardiopulmonar (RCP), fallecido en el hospital por muerte cerebral en espera de la muerte cardiaca y fallecido en el hospital por parada cardiaca tras muerte encef¨¢lica.

Hasta ahora la principal fuente de donantes de ¨®rganos en el mundo han sido los dos ¨²ltimos tipos. S¨®lo en Suecia se hab¨ªa realizado una experiencia an¨¢loga, publicada en marzo de 2001 en The Lancet, en la que los pulmones proced¨ªan de un cad¨¢ver por parada cardiaca en la unidad de cuidados intensivos donde estaba ingresado.

Seg¨²n los especialistas del Cl¨ªnico Jos¨¦ Ram¨®n N¨²?ez Pe?a y Francisco del R¨ªo Gallegos, coordinadores del programa de trasplantes en asistolia, es conveniente aclarar las diferencias entre muerte cerebral y cardiaca. En el primer caso, la muerte encef¨¢lica se certifica por exploraci¨®n cl¨ªnica mediante el cese de las funciones neurol¨®gicas por encima de la m¨¦dula espinal. Habitualmente, se confirma con m¨¦todos instrumentales, como electroencefalograma plano durante al menos 30 minutos y pruebas de detecci¨®n del flujo sangu¨ªneo al cerebro.

La gran mayor¨ªa de los pacientes que fallecen en un centro asistencial son por muerte cerebral, puesto que el m¨²sculo cardiaco puede seguir latiendo de cuatro a doce horas m¨¢s y enviando sangre y nutriendo, por tanto, al resto de los tejidos del organismo. Esta actividad cardiaca tras la muerte cerebral se mantiene espont¨¢neamente o se puede prolongar durante d¨ªas mediante asistencia m¨¦dica.

En la legislaci¨®n espa?ola, un real decreto publicado en enero de 2000 establece que la parada cardiorrespiratoria se confirma mediante electrocardiograma plano o ausencia de pulso y respiraci¨®n espont¨¢nea durante cinco minutos, tras maniobras de reanimaci¨®n durante al menos media hora y con una temperatura corporal no inferior a 32 grados cent¨ªgrados. La parada cardiorrespiratoria que dura m¨¢s de 15 minutos produce enseguida la muerte encef¨¢lica al presentarse una situaci¨®n de anoxia o falta de aporte de ox¨ªgeno al cerebro.

"La nueva definici¨®n legal de parada cardiaca o asistolia ha permitido la obtenci¨®n de potenciales donantes ideales, al tratarse de personas sanas que mueren fuera del hospital de forma s¨²bita, generalmente por fallo cardiaco o traumatismos por accidentes. En 1989, a?o en que emprendimos la fase experimental, obtuvimos un donante en asistolia. En 2002 hemos alcanzando 46, hasta llegar a un total de casi 300 ¨®rganos", afirma N¨²?ez Pe?a.

Adem¨¢s, a juicio de este cirujano, la experiencia cl¨ªnica demuestra que la calidad de los ¨®rganos del donante en asistolia, sobre todo en ri?¨®n, es mejor, "probablemente por tratarse de un donante m¨¢s joven y muy bien seleccionado", que adem¨¢s no ha sido sometido a los m¨²ltiples procedimientos hospitalarios que se practican en el ingresado.

La confianza del Cl¨ªnico en los 13 a?os de vida de este programa, sobre todo en ri?¨®n e h¨ªgado, y las incorporaciones de otros centros de referencia, como el Gregorio Mara?¨®n para el trasplante hep¨¢tico y Puerta de Hierro para el de pulm¨®n, condujo el 25 de noviembre a practicar el primer trasplante bipulmonar de donante en parada cardiaca extrahospitalaria.

Andr¨¦s Varela, jefe de la secci¨®n de cirug¨ªa tor¨¢cica de Puerta de Hierro y primer responsable de esta intervenci¨®n quir¨²rgica, explica que la posibilidad de obtener pulmones v¨¢lidos de cad¨¢veres por parada cardiaca hab¨ªa sido demostrada en estudios experimentales internacionales, pese a que "el pulm¨®n es uno de los ¨®rganos m¨¢s vulnerables ante la muerte cerebral" y s¨®lo goce de una hora aproximada de vida mediante t¨¦cnicas de resucitaci¨®n cardiopulmonar hasta su extracci¨®n. ?nicamente el 15% de los pulmones donados son v¨¢lidos para su trasplante.

"Para llevar a cabo este tipo de trasplante", explica, "se precisa de unos servicios sanitarios extrahospitalarios y hospitalarios excelentes y con una extraordinaria coordinaci¨®n, ayudados por la polic¨ªa. Tal vez es la necesidad de esta compleja infraestructura lo que explica que no se haya realizado antes en ning¨²n pa¨ªs del mundo".

En este primer trasplante bipulmonar de donante en asistolia extrahospitalaria han colaborado facultativos del Puerta de Hierro y del Cl¨ªnico. Sin embargo, desde que se pone en marcha la urgencia extrahospitalaria hasta la propia intervenci¨®n quir¨²rgica es necesaria la colaboraci¨®n de "unos 50 profesionales, contando s¨®lo sanitarios", aclara Varela.

La cirug¨ªa del trasplante bipulmonar, que cuesta a la sanidad p¨²blica espa?ola unos 90.000 euros, y se prolonga, en palabras de Varela, durante m¨¢s de seis horas, no es demasiado traum¨¢tica y se realiza mediante dos incisiones submamarias. La supervivencia de los trasplantados es del 80% en el primer a?o, del 60% a los tres a?os y del 50% a los cinco a?os.