El copago no es la soluci¨®n

Se est¨¢ desarrollando una pol¨¦mica alrededor de algunas propuestas para implantar un nuevo copago en el Sistema Nacional de Salud que merece algunas reflexiones al respecto.

Los efectos del copago son bien conocidos y sobre el tema existen estudios del Department of National Health Welfare ( Canada, 1991), de la National Health Strategy Unit ( Australia, 1991) y de la Escola de Saude Publica (Portugal, 1990); todos ellos concluyen que:

"- La eficacia sobre la contenci¨®n del gasto es m¨ªnima o inexistente.

- Las cuotas de participaci¨®n son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios.

Habr¨ªa que reducir el excesivo gasto farmac¨¦utico, que es el verdadero problema

- No se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en alg¨²n caso, se ha incrementado".

Merece la pena adem¨¢s hacer algunas consideraciones espec¨ªficas del porqu¨¦ debe de rechazarse la propuesta concreta que se hace en este momento:

Primero, porque es injusta. La financiaci¨®n mediante impuestos del Sistema Nacional de Salud se basa en un esfuerzo solidario de las personas m¨¢s j¨®venes, m¨¢s sanas y con mayores ingresos a favor de quienes son mayores, est¨¢n m¨¢s enfermos y tienen menos recursos. Se trata de un mecanismo b¨¢sico de solidaridad y cohesi¨®n social, por eso son mejores los impuestos directos (sobre la renta, patrimonio, etc.), que son progresivos, que los indirectos (sobre el consumo), que son regresivos. Pero, adem¨¢s, el pago por acudir a consulta es todav¨ªa m¨¢s regresivo porque penaliza inevitablemente a quienes tienen m¨¢s necesidad de utilizar el sistema sanitario, es decir, los m¨¢s enfermos.

Segundo, porque es inequitativa. En nuestro pa¨ªs los niveles de renta son bastante bajos. En 2002, el 8,76% de los pensionistas cobraban menos de 200 euros mensuales; el 42,95%, entre 200 y 400 euros, y el 23,68%, entre 400 y 600 euros. El salario m¨ªnimo es exiguo y existen unas elevadas tasas de desempleo con prestaciones econ¨®micas muy bajas. Para estas personas que viven en el l¨ªmite de la subsistencia la implantaci¨®n de copagos sanitarios pueden convertirse en obst¨¢culos insalvables para el acceso a las prestaciones asistenciales.

Tercero, porque es ineficaz. La mayor¨ªa, entre el 80% y el 90% de las consultas que se realizan en el Sistema Nacional de Salud son el resultado de las indicaciones de los profesionales sanitarios o de actos administrativos (revisiones, controles, consultas para recibir resultados, derivaciones a los especialistas, bajas laborales, etc.). Este hecho es todav¨ªa m¨¢s relevante en la prestaci¨®n farmac¨¦utica: todos los f¨¢rmacos financiados por el Sistema Nacional de Salud han sido prescritos por un m¨¦dico del mismo que ha encontrado una indicaci¨®n terap¨¦utica, en este terreno el copago s¨®lo puede tener efectos recaudatorios, y posiblemente conseguir que algunos enfermos no compren los f¨¢rmacos prescritos con los efectos consiguientes para su salud. Por otro lado, en un reciente estudio en Atenci¨®n primaria (Gonz¨¢lez, 2004) los factores determinantes para acudir a consulta eran la edad y la presencia de una enfermedad cr¨®nica, en ambos casos parece que la influencia del copago ser¨¢ escasa por no decir nula.

Cuarto, porque es ineficiente. La recaudaci¨®n de los copagos necesitan de unos gastos de administraci¨®n y gesti¨®n que no han sido evaluados. Estos gastos ser¨¢n todav¨ªa mayores, y los ingresos menores, si como se ha dicho, se pretende realizar excepciones en raz¨®n de los ingresos o de la presencia de enfermedades cr¨®nicas. Es muy probable que el resultado final sea negativo para el sistema sanitario salvo que se establezcan cantidades m¨¢s importantes, con lo que el efecto contra la equidad y la justicia de la medida se incrementar¨ªa.

Quinto, porque su legalidad es cuando menos dudosa. En estos momentos la Ley de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece que son el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial del SNS quienes tienen competencias para fijar el cat¨¢logo de prestaciones del mismo, que adem¨¢s, son consideradas como prestaciones sanitarias de la Seguridad Social. Parece que en esta situaci¨®n ninguna comunidad aut¨®noma tiene cobertura legal para establecer condiciones de acceso a estas prestaciones generales del SNS distintas a las que rigen en el conjunto del Estado.

Es evidente que el SNS tiene problemas econ¨®micos, pero tambi¨¦n que tenemos un bajo gasto sanitario p¨²blico que deber¨ªa incrementarse. Algunas medidas habr¨ªa que adoptar, como reducir el excesivo gasto farmac¨¦utico, que es el verdadero problema para la sostenibilidad del SNS. Adem¨¢s, a partir de 1998 las empresas pueden desgravar en el impuesto de sociedades los seguros sanitarios que contratan para sus empleados, habitualmente los directivos, y en 2003 se permiti¨® a los aut¨®nomos en situaci¨®n de estimaci¨®n directa, la desgravaci¨®n de 500 euros por miembro de la unidad familiar afiliado a seguros privados, con lo que el conjunto de los ciudadanos estamos subvencionando los seguros privados de un grupo en el que no se encuentran precisamente los m¨¢s necesitados. Ah¨ª Hacienda tiene una buena oportunidad para mejorar la recaudaci¨®n y reducir ineficiencias. Naturalmente estas medidas chocar¨¢n con resistencias por parte de la industria farmac¨¦utica y las aseguradoras, pero se supone que la ventaja de un Gobierno de izquierdas est¨¢ en que va a preocuparse de que las personas m¨¢s desfavorecidas tengan una calidad de vida aceptable, aunque para ello sea preciso recortar un poco los beneficios de los m¨¢s poderosos.

Marciano S¨¢nchez Bayle es m¨¦dico y portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica.