Acabar con el dolor y la angustia

Siempre hay algo que se puede hacer por un enfermo, aunque est¨¦ desahuciado. Sobre esta base se ha desarrollado una rama de la medicina, la especialidad de cuidados paliativos. Su objetivo es el "confort" tanto del enfermo como de su familia, entendiendo por ¨¦sta "el n¨²cleo fundamental del apoyo al enfermo", de acuerdo con la Gu¨ªa de cuidados paliativos elaborada por la Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos (Secpal), que puede consultarse en www.secpal.com/guiacp/index.php.

"No debe confundirse esta especialidad con la eutanasia. Est¨¢ demostrado que el desarrollo de los cuidados paliativos reduce la cantidad de gente que pide la eutanasia", indica Xavier G¨®mez Batiste, del Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa y presidente de la Secpal. Este experto se muestra preocupado por el caso del hospital Severo Ochoa de Legan¨¦s, a ra¨ªz de que la Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid llevara ante la fiscal¨ªa las denuncias an¨®nimas por su elevada tasa de muertes en urgencias. "La diferencia entre cuidados paliativos y eutanasia est¨¢ en los objetivos. En los cuidados paliativos es siempre aliviar los s¨ªntomas (dolor, ahogos, angustia) y se parte de la situaci¨®n concreta de cada paciente, de lo que ¨¦ste o su familia hayan manifestado", puntualiza G¨®mez Batiste.

Para los expertos, la potencia del analg¨¦sico depende del dolor, no de la supervivencia

Los m¨¦dicos admiten que infravaloran con frecuencia el dolor que el enfermo describe

Los objetivos de esta especialidad son, explica G¨®mez Batiste, el control de los s¨ªntomas que influyen en el bienestar del enfermo y el apoyo emocional tanto al paciente como a sus familiares y cuidadores, y al mismo equipo m¨¦dico que tiene que acompa?arle en sus ¨²ltimos momentos.

Entre los apartados que debe incluir cualquier protocolo de actuaci¨®n, el manejo de los anest¨¦sicos ocupa un cap¨ªtulo importante. "Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele", recalca. "Es decir, lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo, sino para aliviarle", aconseja la sociedad a los m¨¦dicos, enfermeras, auxiliares y psic¨®logos que est¨¢n en contacto con el paciente terminal.

Este aspecto que tanto preocupa a muchos enfermos y a sus familias, la posibilidad de morir sin dolor, es resuelto tajantemente por los especialistas: "El protocolo de sedaci¨®n se considera una buena praxis. Todo depende del paciente, de la intensidad del dolor. Cien miligramos de morfina, que para una persona pueden resultar excesivos, para aquella que lleva seis meses recibiendo 70 miligramos puede representar s¨®lo un alivio", declara G¨®mez Batiste.

El posible problema llega a la hora de fijar un l¨ªmite. Pero esto no es un inconveniente para los expertos. "En el uso de los calmantes no hay dosis techo", indica G¨®mez. La gu¨ªa lo destaca: "La potencia del analg¨¦sico la determinar¨¢ la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista. Los m¨¦dicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, adem¨¢s, aunque supi¨¦semos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ning¨²n motivo para retrasar el comienzo con los analg¨¦sicos potentes", indica la Sociedad.

En lo m¨¢s alto de la escala de tratamientos, tras la aspirina y la code¨ªna, est¨¢ la morfina. El documento de la Secpal dedica un cap¨ªtulo entero a combatir los prejuicios contra esta sustancia. "Pero la situaci¨®n va mejorando. Hace 15 a?os no se daba porque precipitaba la muerte. La soluci¨®n, una vez m¨¢s, est¨¢ en la protocolizaci¨®n", destaca G¨®mez Batiste.

El principal reparo est¨¢ en la creencia de que la morfina "es peligrosa porque causa depresi¨®n respiratoria". Pero este efecto, cuando se administra esta sustancia de forma oral (la m¨¢s f¨¢cil y recomendada, porque evita pinchazos y que tenga que administrarse en hospitales), "es extremadamente raro". "La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analg¨¦sico", se indica en la gu¨ªa.

Otras posibles complicaciones, como que la droga pierda efecto o que el paciente se acostumbre, tambi¨¦n son rebatidas: "Si a un paciente de c¨¢ncer le han prescrito morfina, quiere decir que est¨¢ muri¨¦ndose. Desafortunadamente, esta observaci¨®n es con frecuencia cierta, en el contexto en que est¨¢ formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo s¨®lo se le concede el beneficio de un analg¨¦sico potente cuando est¨¢ moribundo".

G¨®mez Batiste defiende el uso de los analg¨¦sicos a pesar de sus efectos secundarios indeseables ampar¨¢ndose en el "principio de doble efecto": que por intentar aliviar el dolor se acelere una muerte que de todas formas iba a resultar inevitable a corto plazo. "Pero esta situaci¨®n est¨¢ dentro de las buenas pr¨¢cticas y no se considera eutanasia", recalca.

De acuerdo con la gu¨ªa, en este cap¨ªtulo entran los somn¨ªferos y los psicotropos. "El insomnio debe ser tratado en¨¦rgicamente. El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los s¨ªntomas empeoran durante la noche, en que el enfermo est¨¢ solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez m¨¢s dif¨ªcil conciliar el sue?o", se?ala el texto.

Cuando la analgesia no basta puede darse un paso m¨¢s: la sedaci¨®n paliativa. Este tratamiento consiste en inducir farmacol¨®gicamente un coma. "Tiene que hacerse gradualmente porque es una situaci¨®n muy delicada, pero es una opci¨®n que no debe olvidarse", se?ala el m¨¦dico. "Siempre debe hacerse explic¨¢ndolo muy bien al paciente y a su familia". Esta acci¨®n puede ser "intermitente o reversible", explica G¨®mez Batiste.

Por ejemplo, se puede causar una inconsciencia en momentos de mucha angustia o para ayudar al paciente a pasar la noche. Aunque esta situaci¨®n no es la normal. Lo habitual, una vez que se llega a este extremo, es mantener la sedaci¨®n hasta que se produce la muerte. El objetivo, una vez m¨¢s, es que ni el paciente ni su familia sufran, no adelantar el desenlace, insiste el m¨¦dico. En este periodo se debe mantener el contacto f¨ªsico con el enfermo y hablarle. Por el contrario se deben evitar los comentarios negativos sobre su estado, recomiendan los m¨¦dicos.

Otro aspecto que destacan los expertos es el referido a la nutrici¨®n. "Queremos recordar que, seg¨²n nuestra opini¨®n, la nutrici¨®n y la hidrataci¨®n no son objetivos en s¨ª mismos en la atenci¨®n de enfermos terminales", dice la gu¨ªa. Ello quiere decir que, en general, no son partidarios de sondar ni de hidratar por v¨ªa intravenosa, salvo que un problema f¨ªsico impida tragar. "Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al s¨ªndrome sist¨¦mico de progresi¨®n de enfermedad, la sonda no resolver¨¢ ninguno de estos problemas", se?ala. Peque?as ingestas adaptadas al gusto del paciente (sin obsesionarse con las propiedades nutritivas) y un cuidado de la boca para evitar la sequedad son los tratamientos recomendados.