El paciente se vuelve impaciente

Las salas de espera de los hospitales est¨¢n repletas de ancianos que esperan pacientemente a que les llamen. Pero tambi¨¦n es cada vez m¨¢s frecuente la imagen del paciente que camina nervioso, atiende el tel¨¦fono m¨®vil y entra en la consulta con una carpeta repleta de documentos bajados de Internet. Los m¨¦dicos se enfrentan a un nuevo perfil de enfermo mucho m¨¢s informado y exigente. Pero muchos parecen no darse cuenta y aplican las recetas del paternalismo, cuando lo que tienen delante es un enfermo que ya no tolera bien que le traten con superioridad o no le den suficientes explicaciones. Este enfermo, que muchas veces ha tenido que esperar m¨¢s de lo deseable para poder sentarse ante el m¨¦dico, se convierte con facilidad en un paciente impaciente.

"El 80% de los casos de disconformidad de los pacientes se debe a problemas de informaci¨®n y a malos entendidos por falta de comunicaci¨®n"

"Tener m¨¢s informaci¨®n no quiere decir estar mejor informado; a veces la informaci¨®n es err¨®nea y crea expectativas desmesuradas"

Muchos m¨¦dicos creen que si garantizan una buena calidad t¨¦cnica a la prestaci¨®n sanitaria, el paciente quedar¨¢ satisfecho. Pero ya no es as¨ª. La calidad t¨¦cnica es necesaria, imprescindible, pero no suficiente. No lo es en Europa y tampoco en Espa?a. Angela Coulter, del Picker Institute de Oxford, dirigi¨® en 2001 un estudio, The future patient project, realizado en ocho pa¨ªses europeos, entre ellos Espa?a, que puso de manifiesto la profundidad del cambio. Ahora, cuatro a?os m¨¢s tarde, en The autonomous patient revisited (2005), confirma la rapidez de los cambios.

?Que esperan los pacientes del sistema sanitario? Angela Coulter obtiene las siguientes respuestas, por orden de importancia: reducir los tiempos de espera; credibilidad y confianza en los profesionales sanitarios, explicaciones comprensibles sobre su estado y sobre el tratamiento, ser escuchados, implicaci¨®n en la toma de decisiones sobre los cuidados y ser tratados con respeto y dignidad. ?Cu¨¢ntos m¨¦dicos tienen en cuenta estas cuestiones en su trato con los pacientes? Otro trabajo, Impatient for change, del Stockholm Network 2004, muestra la gran distancia entre lo que los pacientes esperan y lo que obtienen del sistema sanitario (v¨¦ase el cuadro adjunto).

Rodrigo Guti¨¦rrez Fern¨¢ndez, responsable de la oficina de atenci¨®n al usuario del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, ha analizado los trabajos y encuestas publicados, y ha llegado a una conclusi¨®n clara: "Los pacientes est¨¢n m¨¢s y mejor informados, quieren un acceso m¨¢s r¨¢pido y m¨¢s f¨¢cil a los servicios sanitarios, y una atenci¨®n m¨¢s personalizada. Quieren que les escuchen y participar en las decisiones que afectan a su salud. Y ese cambio se produce justo cuando la medicina se ejerce en un contexto de incertidumbre y complejidad creciente, que exige del profesional un mayor esfuerzo de formaci¨®n".

Los viejos esquemas ya no sirven: "La palabra paciente se acu?¨® a finales del siglo pasado, cuando los hospitales eran meras instituciones adonde la gente iba poco m¨¢s que a morir. Era el paciente, el que sufre, el que espera la muerte", recuerda Alicia Granados, experta en gesti¨®n sanitaria que impuls¨® en Catalu?a la Agencia de Evaluaci¨®n Tecnol¨®gica y fue directora del Instituto Catal¨¢n de la Salud. "Ahora se sigue utilizando el t¨¦rmino paciente, pero la realidad es muy distinta. Tambi¨¦n el hospital ha cambiado: en los a?os cincuenta se convierte en un templo de tecnolog¨ªa y a partir de los ochenta, con la eclosi¨®n de las nuevas t¨¦cnicas sanitarias y la universalizaci¨®n de la asistencia, se satura, aparecen las listas de espera y comienza a hablarse de la necesidad de contener el gasto justo cuando la demanda es m¨¢s explosiva".

Ah¨ª estamos ahora. Muchos de los enfermos que ingresan tienen edad suficiente como para haber vivido el progreso que representa tener un sistema sanitario p¨²blico y gratuito. Y se muestran proclives a la paciencia. Pero muchos otros lo han incorporado como un derecho m¨¢s. "Los pacientes son ahora m¨¢s cultos, est¨¢n acostumbrados al autoservicio, a la respuesta inmediata, y por tanto ya no son tan tolerantes con las esperas, las colas, la falta de consideraci¨®n o simplemente, la falta de informaci¨®n", a?ade Alicia Granados.

"Y cuando los pacientes no son exigentes, lo son sus hijos, o mejor dicho, sus hijas, pues son las mujeres las que mayoritariamente asumen el rol de agentes de salud de la familia", corrobora Albert Jovell, director de la Biblioteca Josep Laporte de Barcelona, desde la que se ha impulsado el Foro Espa?ol de Pacientes, una entidad creada en diciembre de 2004 que agrupa a unos 165.000 pacientes adscritos a diferentes asociaciones.

Un ejemplo: en la web de la biblioteca que dirige Jovell hay informaci¨®n sobre diferentes enfermedades. De la de osteoporosis se han bajado ya 40.000 copias. ?Son las propias enfermas? Parece dif¨ªcil, dada la edad media que tienen estas pacientes. Son, fundamentalmente, sus hijas. Internet es ahora la gran herramiente. Datos disponibles en el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta indican que el 51% de los adultos americanos consultan a trav¨¦s de Internet sus problemas de salud y el eurobar¨®metro de marzo de 2003 indica que tambi¨¦n lo hace el 41% de la poblaci¨®n adulta europea.

Jovell aporta otro ejemplo para ilustrar la velocidad del cambio: "Buscamos en Internet 'asma y tratamiento con leucotrienos'. En 2003 Altavista ofrec¨ªa 43 citas; en 2004 eran 8.868. Fuimos luego a Google: en 2003 encontramos 202 citas; al a?o siguiente, 31.300. Pero la facilidad de acceso a la informaci¨®n por Internet no impide que el 60% de los asm¨¢ticos europeos incumplan el tratamiento prescrito".

Rodrigo Guti¨¦rrez advierte de que "tener m¨¢s informaci¨®n no quiere decir estar mejor informado; a veces la informaci¨®n es err¨®nea y crea expectativas desmesuradas". El catedr¨¢tico Miquel Vilardell, jefe de Servicio de Medicina Interna del hospital de Vall d'Hebron, est¨¢ de acuerdo con esta apreciaci¨®n: "Antes los pacientes ten¨ªan que recurrir a las enciclopedias, pero ahora en Intenet est¨¢ todo. El problema es que la informaci¨®n no est¨¢ jerarquizada ni es f¨¢cilmente comprensible en todos los casos. Adem¨¢s, cada paciente es un caso diferente y muchas veces ocurre que el enfermo llega a la consulta con datos obtenidos de promedios estad¨ªsticos que tal vez no le sean aplicables. Y tambi¨¦n llegan con la idea de que tienen a su alcance tecnolog¨ªa muy avanzada que no siempre est¨¢ disponible o no siempre es aplicable a su caso. De modo que lo primero que tiene que hacer el m¨¦dico en estos casos es romperle al paciente las expectativas que se ha creado". El problema es que la presi¨®n asistencial hace que muchos m¨¦dicos se sienten desbordados. Necesitan mucho m¨¢s esfuerzo para actualizar sus conocimientos y disponen de muy poco tiempo para la consulta. Por eso muchos reciben con desconfianza al paciente que antes ha pasado por Internet. Pero, seg¨²n Jovell, el proceso es irreversible, de modo que lo mejor que pueden hacer los m¨¦dicos es ver el cambio como una oportunidad: "Un paciente m¨¢s informado aprovecha mejor el tiempo de consulta. Los 10 minutos de que dispone ser¨¢n m¨¢s provechosos si el paciente ya llega con informaci¨®n previa. Adem¨¢s, una buena informaci¨®n aumenta la confianza y la colaboraci¨®n del paciente, y tambi¨¦n la adherencia al tratamiento".

Las encuestas realizadas por el Pick Institute indican que los m¨¦dicos todav¨ªa disponen de un gran capital social: a pesar de que el sistema sanitario es visto como ineficiente (listas de espera, dificultades de acceso, retrasos en el diagn¨®stico...), est¨¢n considerados por los pacientes como profesionales altamente cualificados. Todas las encuestas realizadas por el Ministerio de Sanidad en Espa?a indican que los usuarios del sistema sanitario tienen en una alt¨ªsima consideraci¨®n la capacitaci¨®n t¨¦cnica de los m¨¦dicos.

?sa no es la fuente del descontento. Rodr¨ªgo Guti¨¦rrez sostiene que el 80% de los casos de disconformidad de los paciente se debe a problemas de informaci¨®n y malos entendidos por falta de de comunicaci¨®n. Una encuesta realizada por el Observatorio Mujer y Salud, de Barcelona, a 6.530 mujeres revela que tres de cada cuatro mujeres consideran escasa o insuficiente la informaci¨®n que reciben sobre sus problemas de salud.

Pero la dificultad no radica s¨®lo en la actitud de los m¨¦dicos y la escasa formaci¨®n que reciben sobre c¨®mo comunicarse con el paciente. El problema, para Alicia Granados, es que "la estructura organizativa de los hospitales y de los servicios sanitarios en general est¨¢ dise?ada para un tipo de sociedad que en gran parte ya no existe". Y de ese desfase surgen desencuentros muy clamorosos entre los gestores y los usuarios.

Por ejemplo: ?Por qu¨¦ se saturan las urgencias? Para los directivos sanitarios, se saturan porque los usuarios hacen un mal uso del servicio y acuden al hospital sin estar justificado. Pero hay otra forma de verlo: las urgencias se saturan porque los pacientes se han dado cuenta de que son la puerta m¨¢s r¨¢pida y eficaz para acceder al sistema y tambi¨¦n la m¨¢s resolutiva: en unas horas el enfermo habr¨¢ obtenido una soluci¨®n a su problema.

Otro problema a?adido es la aceleraci¨®n del conocimiento, la eclosi¨®n de avances en investigaci¨®n m¨¦dica b¨¢sica. Muchos m¨¦dicos no tienen la formaci¨®n adecuada para interpretarlos. Para suplir esta carencia han surgido instrumentos como las agencias de evalucaci¨®n tecnol¨®gica o la Colaboraci¨®n Cochrane, cuya misi¨®n es validar la informaci¨®n disponible. Pero la formaci¨®n de los m¨¦dicos deber¨¢ incluir, seg¨²n Granados, una asignatura sobre investigaci¨®n para facilitar intrumentos de interpretaci¨®n.

Estos cambios generan tensi¨®n: "Vivimos un momento de inflexi¨®n en el que coexisten valores al alza con valores a la baja. Ambos se expresan a veces simult¨¢neamente, de modo que un paciente puede encontrar un d¨ªa un m¨¦dico paternalista que no le informa de nada, y al siguiente otro que le hace participar de la toma de decisiones. Eso le desconcierta", sostiene Granados.

Est¨¢ en alza el m¨¦dico m¨¢s pr¨®ximo al ciudadano, preocupado por comunicarse, que estimula su participaci¨®n y le proporciona una informaci¨®n evaluada; a la baja, el m¨¦dico distante, con gran sentido de la jerarqu¨ªa, paternalista en ocasiones, que mira antes la hoja de los resultados del an¨¢lisis que la cara del paciente. En alza, a nivel organizativo, el trabajo en equipo y las estructuras flexibles; a la baja, los individualismos personalistas, la rigidez organizativa, las jerarqu¨ªas esclerotizantes. Y dos actitudes que pugnan con fuerza: competencia frente a cooperaci¨®n.

?Hacia d¨®nde vamos? "Estamos pasando de la medicina curativa a la del bienestar. La gente ya no s¨®lo no quiere estar enferma: no quiere estar triste, ni cansada, ni desanimada. Quiere remedios para el simple malestar de la vida y por eso tienen tanto ¨¦xito f¨¢rmacos como Prozac o Viagra. En el sistema sanitario conviven necesidades y expectativas muy distintas", concluye Granados.

En cualquier caso, todos est¨¢n de acuerdo: los cambios son irreversibles.