El nuevo modelo de financiaci¨®n auton¨®mica y el subsistema sanitario

En un marco descentralizado, el problema de la financiaci¨®n sanitaria consiste en conciliar los objetivos de suficiencia -es decir, la adecuaci¨®n de la capacidad financiera de cada regi¨®n con las necesidades que debe atender- de equidad, definida en nuestra legislaci¨®n como garant¨ªa universal de acceso a la atenci¨®n sanitaria p¨²blica y correcci¨®n de las desigualdades sociales y geogr¨¢ficas, y de autonom¨ªa, o respeto a la libertad de elecci¨®n de las comunidades aut¨®nomas sobre la asignaci¨®n de recursos y la forma de gestionarlos. Todo ello sustentado en un soporte ¨¦tico adecuado que, en nuestro pa¨ªs, aunque sin un debate expl¨ªcito, bien podr¨ªa ser el principio de igualdad de oportunidades para lograr similares niveles de bienestar.

Del an¨¢lisis del nuevo modelo destaca la rapidez con la que se ha visto superado por la aparente insuficiencia financiera y la aparici¨®n de d¨¦ficit

Suficiencia, equidad y autonom¨ªa son los tres objetivos b¨¢sicos del modelo de financiaci¨®n territorial vigente desde 2002, que integra por primera vez en un solo sistema los subsistemas de servicios comunes, sanitarios y de servicios sociales. En primer lugar, estima la necesidad normativa, aplicando una f¨®rmula que ajusta la poblaci¨®n seg¨²n necesidad relativa, a partir de la restricci¨®n inicial medida por la liquidaci¨®n presupuestaria ¨²ltima. Segundo, garantiza una financiaci¨®n suficiente mediante un mecanismo de corresponsabilidad fiscal que pone en manos de las CC AA los impuestos y capacidad normativa. Por ¨²ltimo, contempla la equidad, creando un fondo de cohesi¨®n y regulando las asignaciones de nivelaci¨®n.

Estamos pues ante un nuevo modelo que ampl¨ªa la autonom¨ªa de decisi¨®n de las CC AA, lo que a?ade valor en s¨ª mismo, introduce la corresponsabilidad fiscal en la financiaci¨®n sanitaria, traslada riesgos a las CC AA rompiendo la asimetr¨ªa anterior de responsabilidad en el gasto pero no en los ingresos, ajusta la capacidad financiera con las necesidades de gasto, garantizando as¨ª en principio la suficiencia, e incorpora variables de necesidad relativa.

Balance superado

Del an¨¢lisis del nuevo modelo, sin embargo, destaca la rapidez con la que se ha visto superado por la aparente insuficiencia financiera y la aparici¨®n de d¨¦ficit, que ha obligado a reabrir el debate. El modelo plantea problemas en su dise?o y en su aplicaci¨®n. Las variables de necesidad escogidas (poblaci¨®n general, poblaci¨®n mayor de 65 a?os, e insularidad) y sus ponderaciones (75%, 24,5%,y 0,5%, respectivamente), no responden a an¨¢lisis previos de necesidad sanitaria sino al intento de hacer m¨ªnimo el presupuesto adicional necesario para cerrar el modelo.

Tampoco se aplicaron los criterios aprobados, que se vieron modificados por mecanismos de garant¨ªa de m¨ªnimos. Por ejemplo, la vinculaci¨®n de los presupuestos sanitarios auton¨®micos a la evoluci¨®n del PIB los tres primeros a?os del sistema fue de aplicaci¨®n a 11 CC AA, cuyos recursos regionales crecieron por debajo del PIB, con un coste de 200 millones de euros. Igualmente, requirieron cantidades adicionales los acuerdos entre el Gobierno central y las CC AA con ocasi¨®n de las transferencias de servicios a las 10 CC AA que las ten¨ªan pendientes.

El resultado es que las CC AA est¨¢n financiando la sanidad de manera heterog¨¦nea, con un presupuesto inicial para 2004 de 955 euros per c¨¢pita, y un rango entre CC AA de entre 882 y 1227 euros per c¨¢pita, sin que los criterios de ponderaci¨®n de las variables de necesidad utilizados respondan a una base que los justifique.

El modelo tampoco previ¨® la posibilidad de revisar la estimaci¨®n de necesidades de la restricci¨®n inicial, definiendo un escenario continuista de la situaci¨®n a finales de la d¨¦cada, hoy superado por la evoluci¨®n de la poblaci¨®n, que se ha visto incrementada en un 8% entre 1999 y 2004.

El Fondo de Cohesi¨®n Sanitaria, una reserva del sistema para ser gestionada directamente desde la Administraci¨®n central para el cumplimiento de ciertos fines relacionados con la mejora de la eficiencia o la equidad, no cumple su cometido por dedicarse a la compensaci¨®n de pacientes de hospitalizaci¨®n desplazados. Por ¨²ltimo, las asignaciones de nivelaci¨®n, previstas en la ley desde 1980 para garantizar a todos los ciudadanos el acceso a un nivel similar de servicios p¨²blicos fundamentales, educaci¨®n y sanidad, son de aplicaci¨®n cuando haya variaciones regionales en la poblaci¨®n que excedan en un 3% a las que se produzcan en el conjunto del pa¨ªs, supuesto muy improbable.

En el marco de la estabilidad presupuestaria, cabe preguntarse si el modelo garantiza la suficiencia y la equidad en t¨¦rminos din¨¢micos. La suficiencia vendr¨¢ determinada por la evoluci¨®n de las necesidades de gasto, vinculadas a la evoluci¨®n demogr¨¢fica y a la cantidad y la calidad de las prestaciones sanitarias, y por la evoluci¨®n de los recursos, vinculados a las fuentes tributarias propias de las CC AA, y a la evoluci¨®n de los ¨ªndices de consumo, relacionados con la evoluci¨®n econ¨®mica regional.

Comenzando por los recursos, las CC AA, seg¨²n el principio de afectaci¨®n, vienen obligadas a dotar a sanidad, como m¨ªnimo, la cantidad que resulte de la aplicaci¨®n de los ¨ªndices de necesidad e aumentarla cada a?o en una cuant¨ªa igual a la que se incrementen los Ingresos Tributarios del Estado (ITE nacional). El an¨¢lisis de la evoluci¨®n de la financiaci¨®n total del sistema entre el a?o de referencia 1999 y 2002 muestra un aumento de las cantidades canalizadas a trav¨¦s del modelo de financiaci¨®n de un 23%, algo superior al ITE nacional (21,29%) y algo menor al crecimiento del PIB (23,13%), que era la referencia de crecimiento del gasto sanitario en el modelo anterior. Seg¨²n el nuevo modelo, la suficiencia financiera parece haber estado garantizada desde la perspectiva de los ingresos obtenidos durante el periodo. La evoluci¨®n del gasto sanitario p¨²blico en dicho periodo (24,42%) ha sido algo superior al crecimiento del PIB, y la suficiencia no ha estado garantizada con los ingresos previstos.

Nuestro grupo de trabajo, financiado por la Fundaci¨®n BBVA y compuesto por investigadores de las universidades de Cantabria, Complutense, Granada, M¨¢laga y P¨²blica de Navarra, ha llevado a cabo simulaciones sobre los ingresos tributarios derivados del actual sistema de financiaci¨®n para cada una de las CC AA para los pr¨®ximos a?os -hasta 2008-, que muestran un horizonte de estabilidad y suficiencia financiera que solamente puede verse afectado por la tendencia al aumento del gasto sanitario. M¨¢s que un problema de financiaci¨®n sanitaria, podr¨ªa hablarse de un problema de tendencia incesante al alza del gasto sanitario.

Esta tendencia tambi¨¦n se ha constatado en los pa¨ªses de la OCDE. Bajo el efecto conjunto de la aceleraci¨®n del ritmo de crecimiento de los gastos sanitarios y del menor crecimiento de la actividad econ¨®mica, el peso del gasto sanitario se ha intensificado, pasando del 7,8 % al 8,5% del PIB, como media, entre 1997 y 2002. Una situaci¨®n muy diferente a la del periodo 1992-1997, en el que el peso del gasto sanitario con relaci¨®n al del PIB permaneci¨® pr¨¢cticamente estable. En Espa?a, en esa d¨¦cada, el gasto sanitario se ha ajustado a la pauta presupuestaria de la Administraci¨®n en conjunto y no ha sido un componente de tensi¨®n del gasto p¨²blico (se ha mantenido pr¨¢cticamente inalterado a lo largo de la d¨¦cada en el 5.4% del PIB). La pol¨ªtica salarial de moderaci¨®n y la escasa participaci¨®n del gasto en inversi¨®n han sido la clave del control del gasto.

Es importante conocer los factores de crecimiento actual del gasto sanitario regional distinguiendo los ex¨®genos, principalmente los relacionados con la demograf¨ªa y la salud y los precios de los productos farmac¨¦uticos, de los end¨®genos, promovidos por decisiones de las CC AA, como la revisi¨®n de las l¨ªneas retributivas o la introducci¨®n de nuevas prestaciones. El sistema de financiaci¨®n opera como un acuerdo ex ante que no garantiza iguales resultados ex post, una vez adoptadas las decisiones descentralizadas de los agentes. Al riesgo financiero que asumen las CC AA por la corresponsabilidad fiscal se une la incertidumbre en los resultados de la gesti¨®n. Con ser importante el problema de la financiaci¨®n, ¨¦ste parece ser secundario al del gasto sanitario. Lograr la eficiencia en la asignaci¨®n de recursos sanitarios es quiz¨¢ la tarea m¨¢s importante a la que se enfrentan las CC AA.

Respecto a la equidad, la comparaci¨®n interterritorial es probablemente insuficiente, debiendo tambi¨¦n abordarse las desigualdades intraterritoriales en la salud y en el acceso a los servicios sanitarios. El an¨¢lisis de la evoluci¨®n de la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil a nivel provincial entre 1975-2000, lejos de haber alcanzado una convergencia, muestra una mayor dispersi¨®n al final del periodo. Cuando se analizan ¨¢reas peque?as en Espa?a se observan claras desigualdades en la esperanza de vida y en el riesgo de mortalidad.

Mejoras en el gasto

Existen ejemplos recientes de pol¨ªticas de equidad que persiguen corregir desigualdades de salud evitables, como el Reino Unido, que ha reorientado su pol¨ªtica en este sentido tras constatar la persistencia de las mismas despu¨¦s de m¨¢s de 25 a?os de aplicar f¨®rmulas de reparto financiero con ajustes poblacionales seg¨²n necesidad relativa. El fondo creado con este fin (the Health Inequalities Adjustment) utiliza como base de reparto una variable tan sencilla de calcular como el ¨ªndice de a?os de vida perdidos por determinadas causas de mortalidad consideradas prioritarias en su plan estrat¨¦gico.

Tambi¨¦n se observan diferencias provinciales en la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios, m¨¢s influidas por la oferta existente que por diferencias en el estado de salud. A este fin, existen tambi¨¦n ejemplos de pol¨ªtica de financiaci¨®n condicionada a la satisfacci¨®n de objetivos espec¨ªficos, como la canadiense, donde se ha creado en 2004 una nueva transferencia espec¨ªfica (Health Reform Transfer), que durante cinco a?os ofrecer¨¢ apoyo financiero a las provincias para llevar a cabo reformas en el ¨¢mbito de la atenci¨®n primaria, atenci¨®n domiciliaria y otras ¨¢reas. Una propuesta para Espa?a ser¨ªa la creaci¨®n de un fondo de igualdad del Sistema Nacional de Salud, gestionado centralmente con participaci¨®n de las CC AA, de financiaci¨®n condicionada para mejorar la equidad y la cohesi¨®n del sistema.

Abordar estas cuestiones no es tarea exclusiva del sistema de financiaci¨®n. Las reformas del marco institucional y las reformas en la gesti¨®n han de acompa?ar a los cambios en el sistema de financiaci¨®n. En un entorno descentralizado, corresponde tanto a las CC AA como a la Administraci¨®n del Estado garantizar la suficiencia y la equidad y lograr la cohesi¨®n del Sistema Nacional de Salud.

En s¨ªntesis, la revisi¨®n del sistema de financiaci¨®n deber¨ªa mantener sus l¨ªneas b¨¢sicas e introducir mejoras en la estimaci¨®n del gasto normativo de referencia mediante una m¨¢s precisa estimaci¨®n de la necesidad relativa. ?sta no es una cuesti¨®n menor, y no existen referencias comparadas claras, trat¨¢ndose de juicios de valor sobre las variables que mejor expresan la necesidad sanitaria. Nuestros modelos concluyen que la poblaci¨®n no ajustada pudiera ser la variable de necesidad. En todo caso, las estimaciones deber¨ªan tomar como referencia el gasto real y habr¨ªa que introducir algunas transferencias condicionadas instrumentadas a trav¨¦s del Fondo de Cohesi¨®n Sanitaria y del Fondo de Igualdad del Sistema Nacional de Salud. Por ¨²ltimo, habr¨ªa que establecer, adem¨¢s, garant¨ªas de evoluci¨®n din¨¢mica del sistema.

Juan M. Cabas¨¦s es catedr¨¢tico de Econom¨ªa Aplicada de la Universidad P¨²blica de Navarra y director del proyecto de investigaci¨®n de la Fundaci¨®n BBVA sobre an¨¢lisis y valoraci¨®n del impacto del nuevo modelo de financiaci¨®n auton¨®mica en el subsistema sanitario.