El gran bazar de los f¨¢rmacos

El actual sistema sanitario cree que los ciudadanos carecen de ojos y de boca -no prescribe gafas, ni presta servicios dentales-, pero piensa que necesitan disponer del m¨¢s rico y variado muestrario de medicamentos existente en el mercado. Si se trata de medicinas, el sistema tiene para dar y regalar. As¨ª, el a?o pasado, la industria farmac¨¦utica contabiliz¨® 728 millones de recetas. El aumento del n¨²mero de pensionistas explica s¨®lo parcialmente el vertiginoso crecimiento de las recetas y no da cumplida respuesta al diferencial de gasto existente respecto a los pa¨ªses de nuestro entorno. "El pasado a?o, las ventas en el mercado farmac¨¦utico, valoradas a precio de venta del laboratorio, alcanzaron los 10.889,1 millones de euros", se afirma en la revista de la patronal Farmaindustria. Como la mayor¨ªa de estas ventas corresponden a los f¨¢rmacos vendidos con receta, a buena parte de esa suma habr¨ªa que aplicarle el 27,9% del margen comercial de las farmacias y el coste de distribuci¨®n. En cualquier caso, el dato viene a confirmar los peores augurios. Al contrario que en otros sistemas, los pensionistas espa?oles no pagan nada por los medicamentos y los enfermos cr¨®nicos abonan s¨®lo el 10%, siempre que el precio no sobrepase un tope determinado. Aunque la poblaci¨®n activa paga el 40% del precio de las medicinas, su aportaci¨®n econ¨®mica apenas supone el 6% del gasto total ya que pensionistas y cr¨®nicos consumen nueve veces m¨¢s.

S¨®lo el 15% de los nuevos f¨¢rmacos aporta una mejora sustancial

En el imperfecto mercado farmac¨¦utico no se compite por el precio, sino por la diferenciaci¨®n del producto

El Estado debe rescatar de manos de la industria la formaci¨®n continuada de los m¨¦dicos

Las empresas saben exactamente lo que receta cada m¨¦dico

?Hay que extender el copago a los pensionistas? El economista Enrique Costas Lombard¨ªa, lo consideran conveniente, adem¨¢s de inevitable. El primero de sus argumentos es que el "todo gratis para todos" genera actitudes de irresponsabilidad y abuso que desencadenan el aumento de la demanda. Otro argumento es que el sistema no es tan equitativo como se pretende, puesto que obliga a pagar una parte considerable del precio a personas que ganan el salario m¨ªnimo, mientras otorga la gratuidad indefinida a pensionistas en situaci¨®n econ¨®mica mucho m¨¢s desahogada. Con todo, lo que un sistema equitativo no puede ignorar es que las enfermedades cr¨®nicas y la morbilidad se ceban, precisamente, en las capas sociales m¨¢s desfavorecidas. Entre los expertos, abundan propuestas muy diferentes a este respecto, pero hay una convicci¨®n un¨¢nime de que el sistema puede y debe ahorrar enormes sumas en medicamentos.

"Gasto en recetas 6.000 euros menos al a?o que mis compa?eros, simplemente porque procuro tener en cuenta la relaci¨®n coste-efectividad", afirma un m¨¦dico vasco de ambulatorio. "Si todos recetaran por principio activo y no por marcas, el sistema ahorrar¨ªa todos los a?os 3.000 millones de euros. Imag¨ªnese usted las mejoras salariales y los servicios que podr¨ªamos prestar", apunta un responsable auton¨®mico. De hecho, hay experiencias-piloto que ofrecen resultados sorprendentes. Son las EBA (Entidad de Base Asociativa), ensayos en los que el sistema hace una concesi¨®n administrativa a los empleados de un determinado centro para que administren el presupuesto asignado a la poblaci¨®n.

"Nuestra experiencia permite resolver el derroche en el gasto farmac¨¦utico, le ahorramos mucho dinero al sistema y nos damos unos ingresos que doblan nuestros antiguos salarios", sostiene Albert Ledesma, fundador del EBA del Centro de Salud de Vic (Tarragona) que atiende a una poblaci¨®n de 21.000 personas. "Como somos empresarios y m¨¦dicos a la vez, nos preocupamos por el precio de los medicamentos que prescribimos, aplicamos las recomendaciones de las gu¨ªas de f¨¢rmacos, sin hacer caso a los cantos de sirena de la industria que trata de convencernos de que lo caro es lo mejor. S¨®lo con eso, hemos conseguido", afirma, "que el gasto sanitario por habitante y a?o en el ¨¢rea baje hasta 240 euros. Nuestros pacientes est¨¢n contentos porque, eso s¨ª, trabajamos mucho y les damos una asistencia de calidad, tal y como muestran las evaluaciones a que nos someten continuamente. De lo ¨²nico que somos sospechosos", ironiza Albert Ledesma, "es de intentar enriquecernos".

A su juicio, el factor clave de la expansi¨®n del gasto no es otro que la presi¨®n que la industria farmac¨¦utica ejerce en todos los niveles. "Por aqu¨ª no aparecen los visitadores m¨¦dicos de los laboratorios", indica, "a nosotros no nos llevan a sitios ex¨®ticos a congresos lujosos, ni nos contratan para que convenzamos a nuestros colegas de las bondades de un nuevo y car¨ªsimo f¨¢rmaco que probablemente no aporta otra cosa que un nuevo formato. ?Por qu¨¦ la mayor¨ªa de los pacientes de anginas salen de las consultas con tratamientos que cuestan entre 3.000 y 4.000 pesetas, cuando todo el mundo sabe que las anginas que requieren tratamiento antibi¨®tico se curan con 300 pesetas de penicilina?", se pregunta el responsable del EBA de Vic. "La verdad", a?ade Albert Ledesma, "es que nos vendemos muy baratos. Los laboratorios se gastan con un m¨¦dico de Atenci¨®n Primaria entre 150.000 y 200.000 pesetas y poco m¨¢s con un especialista. No hay m¨¢s secreto", asegura, "que la presi¨®n que la industria farmac¨¦utica ejerce sobre los m¨¦dicos a los que el dinero p¨²blico les importa un bledo".

Innovaciones menos evidentes

Sin llegar a compartir en todos sus extremos esta apreciaci¨®n -los estudios muestran que, mayoritariamente, los m¨¦dicos prescriben, movidos por su percepci¨®n sobre la efectividad del f¨¢rmaco-, algunos responsables de la Administraci¨®n sanitaria ponen el acento en lo limitado de estas experiencias-piloto. "Son dif¨ªcilmente generalizables ya que no todos los profesionales de la Salud comparten estos criterios, pero adem¨¢s conllevan el peligro de que se desvirt¨²e el modelo, de que la calidad asistencial termine resinti¨¦ndose en un proceso de privatizaci¨®n", afirma un cargo ejecutivo. De lo que casi nadie duda es que es preciso incentivar a los m¨¦dicos para que tengan en cuenta la relaci¨®n coste-efectividad de los medicamentos y, sobre todo, que el sistema p¨²blico necesita urgentemente rescatar de manos de la industria la financiaci¨®n y formaci¨®n continuada de los profesionales.

Y es que, por extra?o que pueda resultar, son las grandes multinacionales las que instruyen a los m¨¦dicos de la Sanidad p¨²blica en los avances farmacol¨®gicos y tecnol¨®gicos, reales o aparentes, que finalmente consumir¨¢ el Sistema Nacional de Salud. "?Y qu¨¦ hago si soy especialista del coraz¨®n y me entero de que en Alemania han inventado un aparatito estupendo que facilita algunas operaciones? Pues si no hay presupuesto, hablo con la multinacional que tiene patentado el aparato y ellos me pagan el viaje y dem¨¢s. Cuando vuelvo, le doy la lata al gerente del hospital hasta que consigo que compre uno de esos aparatos", resume un especialista madrile?o.

No siempre las innovaciones son evidentes, ni responden a criterios racionales de calidad-precio. Muy al contrario, los estudios y an¨¢lisis llevados a cabo por el doctor Koes de Joncheres de la Oficina Regional de Europa de la OMS y los de M. Petersen cifran en un escaso 15% el porcentaje de los nuevos productos farmac¨¦uticos que suponen una mejora realmente significativa respecto a los existentes y m¨¢s baratos. Ese porcentaje queda reducido al 6,1% en el estudio realizado por el Patented Medicine Prices Review Borrad canadiense. Por no hablar de los f¨¢rmacos que pese a contar con la correspondiente autorizaci¨®n de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) han terminado demostr¨¢ndose contraproducentes o peligrosos. Es el caso del Vioxx retirado del mercado internacional tras las muertes registradas en EE UU.

El jefe del Servicio de Farmacolog¨ªa del hospital del Valle Ebr¨®n de Barcelona, Joan-Ram¨®n Laporte conoce bien el poder de las multinacionales farmac¨¦uticas porque fue llevado a juicio por la firma Merck, fabricante del Vioxx, tras haber cuestionado las bondades de ese f¨¢rmaco. "Los laboratorios no son Hermanitas de la Caridad, s¨®lo responden ante sus accionistas, que buscan aumentar sus beneficios. El sistema de Salud es su comprador y el problema que tenemos en Espa?a es que aunque sabemos como nadie en Europa qu¨¦ es lo que prescribimos, somos muy malos compradores", subraya, "porque les compramos sus productos como los indios le compraban a Col¨®n los cristalitos de colores a cambio de oro".

Joan-Ram¨®n Laporte asegura que el sistema no est¨¢ capacitado para evaluar la calidad real de los f¨¢rmacos que inundan el mercado. "En los ¨²ltimos a?os, hemos incorporado unos 700 medicamentos nuevos, aparte de las copias, y no tenemos capacidad para analizarlos y conocer verdaderamente sus efectos prolongados en el tiempo. Le aseguro", a?ade, "que yo, que soy farmac¨®logo, apenas conozco a fondo una treintena de medicamentos".

La presentaci¨®n en f¨®rmulas solubles, las copias con algunas novedades, la concentraci¨®n del tratamiento en una ¨²nica pastilla son algunas de las f¨®rmulas que permiten a las empresas lanzar nuevos productos, supuestamente innovadores, siempre a precios mucho m¨¢s caros. En ocasiones, introducida la nueva presentaci¨®n, los laboratorios retiran del mercado el viejo y menos costoso f¨¢rmaco. Como dice Enrique Costas Lombard¨ªa, "en el imperfecto mercado farmac¨¦utico no se compite por el precio, sino por la diferenciaci¨®n del producto. Una empresa necesita medicamentos nuevos y originales, o sea, diferentes, que le permitan competir con eficacia y, patentados, maximizar el beneficio de la compa?¨ªa a precios de monopolio".

Y, naturalmente, lo que promocionan los laboratorios no son siempre los productos que mejor responden a las necesidades de un sistema p¨²blico, sino aquellos que les aportan un mayor beneficio. Es un circuito que empieza en los ambulatorios donde la presencia de los comerciales de los laboratorios, los visitadores m¨¦dicos, forma parte del paisaje cotidiano y que termina en las m¨¢s altas instancias. En los c¨ªrculos m¨¢s enterados del mundo sanitario se conserva muy bien el recuerdo, envuelto en la nebulosa del secreto y la rumorolog¨ªa, de las visitas cursadas a los presidentes espa?oles por personalidades como Henri Kissinger, Bush padre y otros distinguidos "visitadores m¨¦dicos" part¨ªcipes de la pr¨¢ctica anglosajona de los lobby.

Un regalo inferior a 30 euros

Las empresas conocen al detalle qu¨¦ m¨¦dicos se distinguen por prescribir preferentemente sus productos y les premian de las m¨¢s diversas formas: regalos, viajes, cenas o, alternativamente, si el m¨¦dico en cuesti¨®n es m¨¢s escrupuloso, reforzando el equipamiento de la consulta. "?Eres cazador?, pues, con tu permiso, voy a mandarte a casa una escopeta fabulosa que acaba de salir al mercado". El asunto alcanz¨® tal dimensi¨®n que la propia patronal farmac¨¦utica ha creado un c¨®digo deontol¨®gico que proh¨ªbe regalos por valor superior a los 30 euros.

"Todo eso de las mujeres de los m¨¦dicos que volv¨ªan de Canarias con un abrigo de pieles ha pasado a la historia. Ahora la Comisi¨®n Deontol¨®gica vigila y sanciona con severidad todo comportamiento que atente contra ese reglamento ¨¦tico que se han dato las propias compa?¨ªas. Quien lo vulnere se arriesga a sanciones que pueden llegar a los 60 millones de pesetas", sostiene Humberto Arn¨¦s, director general de Farmaindustria.

Y, sin embargo, no se puede hablar de estas pr¨¢cticas en tiempo pasado. He aqu¨ª la experiencia reciente de un m¨¦dico: "Me han ofrecido 350 euros a cambio de que participe en una prueba que conlleva la prescripci¨®n de un antidepresivo cuyo tratamiento cuesta 4.000 pesetas al mes". Desde luego, no cabe dudar de que las multinacionales de Farmacia rentabilizan el elevado porcentaje de su presupuesto -el 20%, seg¨²n los portavoces del sector; m¨¢s del 30%, seg¨²n otras- dedicado al marketing.

"Es como un viento que aviva el fuego: pregona lo caro y hace olvidar lo bueno y barato; induce a una prescripci¨®n m¨¦dica inadecuada, es una infiltraci¨®n tenaz e insidiosa de medias verdades con apariencia cient¨ªfica. Es la llamada deformaci¨®n m¨¦dica continuada", subraya Enrique Costas Lombard¨ªa. De acuerdo con esa opini¨®n, el marketing contribuye a hacer m¨¢s explosiva una situaci¨®n caracterizada por la vigorosa oferta de nuevos y m¨¢s caros f¨¢rmacos y medios tecnol¨®gicos, por la medicalizaci¨®n creciente de la sociedad, -4 de los 16 medicamentos m¨¢s vendidos son antipsic¨®ticos y antidepresivos-, y por la cronicidad y envejecimiento.

Los fabricantes marcan el camino

La pol¨ªtica de promocionar la prescripci¨®n de f¨¢rmacos gen¨¦ricos (aquellos que despu¨¦s de 10 a?os en el mercado han perdido la patente y pueden ser copiados) no ha dado todav¨ªa gran resultado ya que estos productos s¨®lo suponen el 6% del consumo. Tampoco los precios de referencia (la media de los tres gen¨¦ricos m¨¢s baratos) y las gu¨ªas inspiradas en la del Nacional Institute for Clinical Excellente (NICE), que recomiendan los mejores medicamentos desde el punto de vista cient¨ªfico y de la relaci¨®n coste-efectividad, han encontrado mucho eco entre los profesionales. La excepci¨®n, quiz¨¢, haya que situarla en el SAS andaluz que ha conseguido que el 60% de los f¨¢rmacos se prescriban, no por el nombre comercial del medicamento, sino por principio activo, como recomienda la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS).

Se dir¨ªa que mientras los fabricantes le marcan el camino a la Sanidad p¨²blica y cubren sus objetivos de maximizar los beneficios, la Administraci¨®n se muestra incapaz de realizar los suyos. Como en el resto de Europa, el ministerio est¨¢ obligado a autorizar la venta en nuestro pa¨ªs de los medicamentos aprobados y testados -no se les compara con otras medicinas del mercado, sino con los placebos-, por la Agencia Europea del Medicamento, con sede en Londres, pero nada le obliga, ?o s¨ª?, a incorporar las 13.000 presentaciones existentes, cuando los pa¨ªses n¨®rdicos, por ejemplo, manejan unas 3.500. ?Por qu¨¦ las direcciones generales de Farmacia han venido prest¨¢ndose a dar el visto bueno y a negociar el precio de todos esos productos que encarecen enormemente el gasto farmac¨¦utico? A falta de una explicaci¨®n, muchos estudiosos creen que la respuesta est¨¢ en el poder de las multinacionales, unido al temor pol¨ªtico a introducir restricciones en un terreno como el de la Salud permeable al populismo y a la demagogia.

Ning¨²n Gobierno ha podido

La idea de que la Direcci¨®n General de Farmacia es como una "caja negra" que negocia en la sombra bajo la presi¨®n de las multinacionales y de la industria espa?ola, concentrada en Barcelona y Madrid, est¨¢ muy presente. "Nos amenazaban con llevarse sus industrias y todo lo dem¨¢s si no recetabas todo lo que ellos produc¨ªan", afirma un antiguo director de Farmacia. "No pod¨ªamos hacer otra cosa que atemperar los precios porque a nadie le interesa que desaparezcan las plantas industriales y un empleo de calidad. Ning¨²n Gobierno del mundo ha conseguido frenar a la industria farmac¨¦utica, as¨ª que aunque el nuevo equipo del ministerio est¨¢ tratando de hacer cosas, los que somos viejos en este asunto lo miramos con escepticismo". La v¨ªa de regular los precios, que en t¨¦rminos absolutos est¨¢n entre los m¨¢s bajos de Europa, no ha permitido contener el gasto, ni la demanda.

El ministerio ha optado por no renovar los acuerdos con la industria que le compromet¨ªan a no adoptar m¨¢s medidas que la utilizaci¨®n de gen¨¦ricos y de precios de referencia, a cambio de que las empresas aportaran al fondo de investigaci¨®n del Instituto de Salud Carlos III el margen de explotaci¨®n que sobrepasara el PIB nominal (crecimiento m¨¢s inflaci¨®n). En los ¨²ltimos tres a?os, esa aportaci¨®n ha supuesto 189 millones de euros, cifra que los economistas de la Salud consideran rid¨ªcula por comparaci¨®n con el gasto farmac¨¦utico. La nueva Ley del Medicamento, mucho m¨¢s restrictiva, que prepara el Gobierno ha hecho que la industria ponga el grito en el cielo.

"Entraremos en p¨¦rdidas y tendremos que ir a la reconversi¨®n", sostiene Humberto Arn¨¦s, director general de Farmaindustria. "Si se pierde el efecto confianza, las multinacionales ir¨¢n a otras cosas y Espa?a quedar¨¢ en un segundo nivel". En cualquier caso, Espa?a tendr¨¢ que poner orden en esta gran expendedur¨ªa de f¨¢rmacos en que se ha convertido el sistema si no quiere que su modelo estalle.

MA?ANA, CAP?TULO 3 El gran banco de pruebas de la Espa?a auton¨®mica