El reto del VIH en la infancia

La infecci¨®n por el virus del sida (VIH) en los ni?os se ha convertido en un grave problema de salud p¨²blica en todo el mundo. En los pa¨ªses pobres hay 2,5 millones de ni?os menores de 15 a?os infectados y m¨¢s de 500.000 fallecieron durante 2005 debido a la falta de tratamientos, seg¨²n datos de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Aunque la situaci¨®n en los pa¨ªses ricos es muy distinta, en Espa?a, desde el inicio de la infecci¨®n, se han diagnosticado m¨¢s de 900 casos de sida pedi¨¢trico, de los que casi el 50% ha fallecido porque se produjeron en los primeros a?os, cuando no hab¨ªa terapias efectivas.

Pero los ni?os han sido durante muchos a?os los grandes olvidados de la industria farmac¨¦utica. "Al principio, uno de los problemas en el tratamiento infantil era que carec¨ªamos de datos procedentes de ensayos cl¨ªnicos acerca de la actuaci¨®n de los medicamentos que se usaban en adultos. Sin embargo, la situaci¨®n era tan desesperada que, si hab¨ªa algo nuevo para adultos, lo prob¨¢bamos en los ni?os", recuerda la doctora Mar¨ªa Isabel de Jos¨¦, del hospital La Paz (Madrid).

Las gu¨ªas terap¨¦uticas empiezan a cuestionar los tratamientos agresivos en los ni?os

Hasta el a?o 1993, los ni?os con sida fueron los grandes olvidados de la industria farmac¨¦utica

La evoluci¨®n del tratamiento del sida infantil en sus comienzos se caracteriz¨® por un retraso con respecto al de los adultos. Se puede decir que a partir de 1993 se normaliza en cierta medida el tratamiento de los ni?os con sida. "Ese a?o, la FDA [la agencia del medicamento de EE UU] obliga a las farmac¨¦uticas a que cuando se lleve a cabo un ensayo cl¨ªnico en adultos se pruebe paralelamente en ni?os. As¨ª, cuando se aprobaba una medicaci¨®n en adultos, aunque en ni?os se hac¨ªa de forma m¨¢s tard¨ªa, ten¨ªamos datos en ni?os y no improvis¨¢bamos las dosis", reconoce Mar¨ªa Isabel de Jos¨¦. No obstante, advierte que tras conseguir el control de la transmisi¨®n madre-hijo se est¨¢ produciendo de nuevo un relajamiento de la industria farmac¨¦utica.

La necesidad de tener datos sobre los efectos de los f¨¢rmacos en ni?os no s¨®lo viene determinada porque la infecci¨®n pedi¨¢trica tiene unas caracter¨ªsticas cl¨ªnicas, inmunol¨®gicas y virol¨®gicas distintas a las del adulto, sino tambi¨¦n porque el ni?o est¨¢ en constante cambio. "El virus es el mismo; pero la respuesta es totalmente diferente. Su sistema inmunol¨®gico est¨¢ en crecimiento permanente y la repercusi¨®n del VIH sobre ¨¦ste es clave. A los ni?os, en cada visita, hay que ajustarles la dosis", confirma Isabel de Jos¨¦.

Afortunadamente, 25 a?os despu¨¦s de que se identificara el virus del sida, el tratamiento de los ni?os es pr¨¢cticamente igual al de los adultos. Un estudio reciente de la Universidad de Harvard, en Boston (EE UU), publicado en la revista Aids, explica que la introducci¨®n de tratamientos con tres o m¨¢s f¨¢rmacos (terapia antiviral de gran efectividad o Targa) ha mejorado la calidad de vida de los ni?os. El estudio se?ala que s¨®lo los ni?os que no reciben terapia "tienen una peor percepci¨®n de la salud, aunque ¨¦sta se debe tambi¨¦n a los efectos adversos de haber sido tratados durante mucho tiempo con otros antivirales".

Esta normalizaci¨®n del sida infantil, desde un punto de vista terap¨¦utico, se ve reflejada en que la mayor¨ªa de los medicamentos poseen preparados pedi¨¢tricos. Adem¨¢s, al igual que en los adultos, se han instaurado unas gu¨ªas de tratamiento en pediatr¨ªa, nacionales o internacionales (en Espa?a las elabora el Grupo de Estudio del Sida, Esida), que responden a cuestiones "como el momento del inicio del tratamiento, el r¨¦gimen que emplear o el control de los pacientes", explica Mar¨ªa ?ngeles Mu?oz, del hospital Gregorio Mara?¨®n (Madrid).

En estas gu¨ªas, que han sufrido modificaciones en los ¨²ltimos a?os, se empieza a cuestionar la necesidad de ser agresivos con un tratamiento que, de momento, es para toda la vida. "En la actualidad somos m¨¢s conservadores a la hora de introducir la terapia", reconoce Mu?oz. Adem¨¢s, se puede definir el riesgo de progresi¨®n a sida en los ni?os a trav¨¦s de unas tablas. "Sabemos que todo menor de tres a?os que tenga menos del 25% de linfocitos CD4 tiene un alto riesgo de progresi¨®n a sida", se?ala Mar¨ªa Isabel de Jos¨¦. Desgraciadamente, no existe ning¨²n marcador que indique qu¨¦ ni?os van a desarrollar sida a corto plazo y cu¨¢les no. "Por eso hay que iniciar el tratamiento cuando tienen menos de un a?o; de lo contrario, las complicaciones neurol¨®gicas ser¨ªan irreversibles y el deterioro inmunol¨®gico, muy dif¨ªcil de superar", afirma la experta de La Paz.

Son precisamente las complicaciones asociadas a los medicamentos (aumento de colesterol, l¨ªpidos, riesgo cardiovascular, etc¨¦tera) las que est¨¢n redirigiendo el manejo de los ni?os infectados con VIH hacia posturas m¨¢s conservadoras. "Los ni?os infectados en los primeros momentos tienen unas caracter¨ªsticas distintas a las de quienes se han infectado en los ¨²ltimos a?os; la mayor¨ªa de ellos presentan m¨²ltiples resistencias a los f¨¢rmacos y nos faltan herramientas terap¨¦uticas", reconoce De Jos¨¦.

"Por todo ello surge la pregunta de qu¨¦ hacer con los ni?os VIH que han sido tratados siguiendo los criterios m¨¢s agresivos y que, seg¨²n las nuevas gu¨ªas, no cumplir¨ªan las pautas para ser tratados de forma tan precoz", se?ala Mu?oz. Con esta idea y observando la experiencia previa en los pacientes adultos, su equipo inici¨® un estudio de parada del tratamiento total guiada por la situaci¨®n inmunol¨®gica (n¨²mero de CD4) en un grupo de cuatro ni?os infectados verticalmente por el VIH. "Los ni?os han estado sometidos a un estricto control cl¨ªnico, inmunol¨®gico y virol¨®gico con an¨¢lisis mensuales durante el primer a?o. En caso de concurrir alg¨²n evento cl¨ªnico o disminuci¨®n de los linfocitos CD4 se les debe reintroducir autom¨¢ticamente el tratamiento", apunta Mu?oz.

Los resultados de este estudio piloto publicados en Aids, en el que tambi¨¦n ha participado el hospital Virgen del Roc¨ªo (Sevilla), muestran que los cuatro ni?os no han tenido ning¨²n evento cl¨ªnico y mantienen una situaci¨®n inmunol¨®gica por encima de los l¨ªmites establecidos de seguridad durante el periodo de seguimiento, que oscila entre 40 semanas en el ni?o de menor seguimiento y 88 en el de mayor. "Los datos indican que dicha alternativa es segura para los ni?os que cumplen estos criterios y que mejora su calidad de vida al ahorrar los efectos secundarios". Por eso, se va a ampliar el estudio y se pretende dise?ar un proyecto en el que participar¨ªan 11 centros espa?oles con el fin de beneficiar a la mayor cantidad de ni?os posible.

En cierta medida, esta iniciativa es una realidad en muchos ni?os infectados. "Hablamos de vacaciones no indefinidas. La mayor¨ªa tenemos adolescentes que han interrumpido su tratamiento, pero a los que se les sigue controlando", afirma De Jos¨¦. A su juicio, esta situaci¨®n es la respuesta ante los problemas que m¨¢s les preocupan: informaci¨®n y efectos secundarios de la medicaci¨®n para los que, desgraciadamente, no existe una cobertura sanitaria. "Por ejemplo, las lipodistrofias, sobre todo en las adolescentes, les puede conducir a la depresi¨®n. Adem¨¢s, no es tan f¨¢cil tratar la lipodistrofia: la cirug¨ªa est¨¦tica s¨®lo se cubre en Catalu?a y Valencia".