La hepatitis C trae una epidemia de cirrosis

Aunque se conoce su existencia desde hace apenas 15 a?os, el virus de la hepatitis C (VHC) ha podido infectar a m¨¢s de 800.000 personas en Espa?a. La mayor¨ªa de ¨¦stas sigue desconociendo que es portadora del virus y, lo que es peor, que ¨¦ste puede acabar produci¨¦ndoles cirrosis hep¨¢tica, la forma sintom¨¢tica de la enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica que supone la p¨¦rdida de la calidad de vida y una mayor mortalidad, o, en algunas ocasiones, un tumor hep¨¢tico.

El virus de la hepatitis C causa en los pa¨ªses desarrollados el 20% de los casos agudos y el 70% de los cr¨®nicos

Hasta el 70% de los casos de carcinoma hepatocelular se relacionan con el virus C de la hepatitis

Se puede decir que la infecci¨®n por el virus de la hepatitis C, si no se controla adecuadamente, puede acabar convirti¨¦ndose en un grave problema de salud p¨²blica en Espa?a, pero tambi¨¦n en todo el mundo. La hepatitis C, conocida como la epidemia silenciosa, constituye un impresionante desaf¨ªo para los epidemi¨®logos.

"Afecta casi al 3% de la poblaci¨®n mundial y se considera una pandemia viral", se?ala Mois¨¦s Diago, del hospital General de Valencia. En los pa¨ªses desarrollados, el VHC es el causante del 20% de los casos de hepatitis aguda y el 70% de las hepatitis cr¨®nicas.

Mois¨¦s Diago explica que un porcentaje elevado de estos pacientes desarrollar¨¢ cirrosis hep¨¢tica. As¨ª lo confirma un estudio publicado en Clinical Gastroenterology & Hepatology, que se?alaba que cerca del 80% de las personas infectadas con el VHC durante varias d¨¦cadas desarrollar¨¢n cirrosis. Adem¨¢s, la infecci¨®n por el VHC es una indicaci¨®n muy frecuente de trasplante hep¨¢tico y "hasta el 70% de los casos de carcinoma hepatocelular se relaciona con al VHC", asegura Diago.

La hepatitis C puede multiplicar por cuatro los casos de cirrosis, c¨¢ncer de h¨ªgado y trasplantes hep¨¢ticos en los pr¨®ximos a?os, y algunos estudios sit¨²an el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma en un 1% en los primeros 20 a?os de infecci¨®n.

La cirrosis, explica Vicente Arroyo, mata todos los a?os en Espa?a a cerca de 8.000 personas. "Ahora bien, no todas las muertes est¨¢n relacionadas con el VHC, sino que existen otras causas, como la obesidad, el alcohol y otras, que originan este deterioro del h¨ªgado", matiza el presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola para el Estudio del H¨ªgado (AEEH).

De este mismo parecer es Jes¨²s Redondo, de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria. "No todas las personas portadoras de virus de la hepatitis C van a desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma. Es muy probable que un seropositivo no se muera por cirrosis", afirma Redondo. Arroyo explica que "siete de cada diez infectados por el VHC no van a evolucionar a formas graves".

En cualquier caso, estas cifras sugieren que la hepatitis C ha pasado a ser una de las mayores amenazas para la salud p¨²blica y que, de no mediar programas e intervenciones que limiten la diseminaci¨®n de la enfermedad, es muy probable que las tasas de mortalidad por hepatitis C sobrepasen las ocasionadas por el sida. As¨ª lo cree la presidenta de la Asociaci¨®n Espa?ola de Enfermos de Hepatitis, Amparo Gonz¨¢lez. "La falta de informaci¨®n y el desconocimiento de la enfermedad pueden generar un aumento en el n¨²mero de infectados, as¨ª como una progresi¨®n de la hepatitis en aquellos infectados que desconocen que lo est¨¢n".

Precisamente el desconocimiento de que se es portador del virus es uno de los principales problemas. Diago afirma: "De las 800.000 personas infectadas en Espa?a, solamente est¨¢n diagnosticadas 200.000 y, de ¨¦stas, s¨®lo la mitad est¨¢n tratadas. Es decir, hay 600.000 personas portadoras del VHC ocultas, de las que 300.000 ser¨ªan susceptibles de recibir tratamiento".

Debido a que la mayor parte de los casos es asintom¨¢tico, "pueden pasar 10 a?os hasta la aparici¨®n de los primeros s¨ªntomas. A menudo, el diagn¨®stico de la hepatitis C suele producirse por casualidad, como la elevaci¨®n de transaminasas en un an¨¢lisis cl¨ªnico rutinario", se?ala Redondo.

Sin embargo, el diagn¨®stico se confirma "con una prueba serol¨®gica y ensayos moleculares para la detecci¨®n, cuantificaci¨®n y caracterizaci¨®n del tipo de virus", afirma el presidente de la AEEH. Y, si es necesario, se hace una biopsia hep¨¢tica "para determinar la fibrosis del h¨ªgado", aunque desde hace poco se est¨¢ probando la utilidad de una t¨¦cnica de imagen, Fibroscan, que, mediante la emisi¨®n de ondas ecogr¨¢ficas y pulsos vibratorios, mide con gran fiabilidad el grado de rigidez hep¨¢tica.

"Esta t¨¦cnica, en pacientes con hepatitis cr¨®nica C, refleja la intensidad de la fibrosis hep¨¢tica determinada por biopsia", explica Pablo Barreiro, del hospital Carlos III (Madrid).

Pero muchas personas, "yo misma", dice Amparo Gonz¨¢lez, tienen normales las cifras de transaminasas en sangre, que es el par¨¢metro que avisa de la presencia del virus, "lo que dificulta la detecci¨®n de la enfermedad".

Mois¨¦s Diago explica que "casi el 40% de los portadores del VHC tienen las transaminasas normales", una situaci¨®n que, en su opini¨®n, "sugiere la utilidad de un cribado para el virus C en poblaci¨®n general". No piensa lo mismo el presidente de la AEEH. La gran mayor¨ªa de los 800.000 casos de hepatitis C que existen en Espa?a "provienen principalmente de transfusiones de sangre o conductas de riesgo con drogas por v¨ªa intravenosa que se produjeron antes de 1990", cuando no hab¨ªa marcadores. "As¨ª, el cribado poblacional no tendr¨ªa mucho sentido; en todo caso, en determinados grupos". Entre ¨¦stos estar¨ªan los usuarios de drogas por v¨ªa parenteral, las personas tratadas con factores de la coagulaci¨®n fabricados antes de 1987, aquellas que recibieron sangre o un trasplante de ¨®rganos antes de 1992 o de donante identificado como VHC positivo, los que tengan s¨ªntomas de enfermedad hep¨¢tica o los profesionales sanitarios expuestos a sangre de pacientes infectados.

Pero la presidenta de la asociaci¨®n de pacientes cree que "no se han invertido recursos suficientes" en la detecci¨®n de la hepatitis C y considera recomendable "el cribado en poblaci¨®n general", porque se puede hacer de una forma "f¨¢cil y sencilla". Y afirma: "Si no se hace as¨ª, la epidemia de hepatitis C crecer¨¢ much¨ªsimo en los pr¨®ximos a?os. El problema est¨¢ en los que no saben que est¨¢n infectados".

Menos alarmista se muestra Vicente Arroyo. "Desde luego que somos conscientes de la importancia y, por ello, se est¨¢n empleando los recursos necesarios. En estos momentos estamos tratando las consecuencias de lo que ocurri¨® antes de 1990 y esperamos que la epidemia vaya disminuyendo poco a poco". En este sentido, comenta que algunos estudios prospectivos sugieren que el problema de la hepatitis C ser¨¢ prevalente hasta el a?o 2025 o 2030, "si no aparece antes un tratamiento curativo".

No es tan optimista Mois¨¦s Diago. En ausencia de una vacuna, la terapia actual contra la hepatitis C, basada en dos medicamentos, la ribavirina y el interfer¨®n pegilado, tiene una eficacia superior al 50%. La respuesta depende del genotipo del virus; en los pacientes con genotipo 1 se acerca al 45%, mientras que en los genotipos 2 y 3, es de alrededor del 80%. "Es decir, no curamos a todos; casi la mitad de los pacientes con hepatitis C no erradican el virus y se suman a las nuevas infecciones. Se crea una bolsa de pacientes con hepatitis C".

Aunque s¨ª reconoce que hay nuevos f¨¢rmacos en el horizonte que pueden cambiar este panorama, Diago advierte que "¨¦stos, se dirigen a los pacientes de nuevo diagn¨®stico, pero no a los que no han respondido al tratamiento. Y esto s¨ª es un problema; hay monta?as de enfermos diagnosticados que, si no se hace nada, pueden progresar a cirrosis y hepatocarcinoma".

Alcohol y otras concausas

Una complicaci¨®n a?adida a la hepatitis C es lo que Arroyo califica como las "concausas". Es decir, la suma de otros factores, como el alcohol, la obesidad o la adicci¨®n a drogas, aceleran la progresi¨®n a cirrosis hep¨¢tica.

"El alcohol tiene un efecto claramente sin¨¦rgico para el desarrollo de la cirrosis; especialmente en los j¨®venes", asegura Amparo Gonz¨¢lez. As¨ª, el riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis hep¨¢tica de etiolog¨ªa alcoh¨®lica es 8,3 veces mayor en aquellos con infecci¨®n por VHC que en los no infectados. Otro factor determinante es la infecci¨®n por VIH, que acelera en 20 o 30 a?os la progresi¨®n a cirrosis, un dato muy significativo porque el 50% de las personas infectadas con el VIH, lo est¨¢n tambi¨¦n con el virus de la hepatitis C.

Por ¨²ltimo, no hay que olvidar el impacto en el gasto sanitario que tiene la hepatitis y que, si no se remedia, va a ir en aumento. Los costes m¨¦dicos directos anuales asociados a enfermedades relacionadas con la hepatitis C en Espa?a oscilan entre 643 y 4.802 euros para un paciente con cirrosis hep¨¢tica, 4.634 euros para un paciente con hepatocarcinoma, 98.566 euros para el trasplante hep¨¢tico y 3.786 euros en el tratamiento paliativo de estadios terminales de la enfermedad.

Otro punto importante que destacar y de dif¨ªcil cuantificaci¨®n en t¨¦rminos econ¨®micos son los costes indirectos relacionados con la p¨¦rdida o restricci¨®n de la capacidad laboral debida a la hepatitis C y los relacionados con la merma de productividad debidos a la mortalidad prematura de los pacientes no tratados o no respondedores al tratamiento.