Enfermos cr¨®nicos en hospitales de agudos

La atenci¨®n integral de los pacientes con enfermedades cr¨®nicas es uno de los mayores retos de los sistemas sanitarios modernos. El 76% de los pacientes que acuden a los centros de salud y el 60% de todas las muertes se producen en personas con dolencias cr¨®nicas.

En Espa?a, s¨®lo unos pocos centros aplican estrategias de atenci¨®n a enfermos cr¨®nicos

Tres de cada cuatro enfermos atendidos en un centro de salud sufren varias patolog¨ªas

Orientados principalmente a atender procesos agudos, los hospitales y servicios sanitarios no acaban de adaptarse al nuevo perfil de paciente con una o varias patolog¨ªas de larga evoluci¨®n. Los enfermos cr¨®nicos se sienten desatendidos. No hay comunicaci¨®n entre la asistencia primaria y hospitalaria, incluso en los propios hospitales no hay coordinaci¨®n entre los diferentes servicios que le atienden y con frecuencia es el propio enfermo el mensajero de los detalles de su historia cl¨ªnica entre diferentes niveles asistenciales.

En otros pa¨ªses se aplican modelos alternativos adaptados a esta nueva realidad. En Espa?a, todo lo m¨¢s que hay son algunas experiencias alentadoras por iniciativa de los propios centros, pero est¨¢n lejos de generalizarse. "Muchas veces los avances en Medicina nos distraen de la aut¨¦ntica obligaci¨®n del m¨¦dico, que es el cuidado y la gesti¨®n de las enfermedades cr¨®nicas. Los sistemas de salud est¨¢n preparados para controlar nuevas pandemias y suspenden, en cambio, en el verdadero nuevo reto, que es la cronicidad. Si estos enfermos se controlaran adecuadamente, con las terapias actuales se podr¨ªan prevenir unas 2.600 cegueras y m¨¢s de 29.000 fallos renales en pacientes diab¨¦ticos; unas 68.000 muertes de personas hipertensas y 37.000 m¨¢s por fallo cardiaco", sostiene Rafael Bengoa, experto en sistemas de salud para enfermos cr¨®nicos y ex director de Salud P¨²blica de la OMS.

Asunci¨®n P., de 73 a?os, es hipertensa, obesa, y sufre artrosis y una dolencia coronaria. Est¨¢ polimedicada, acude peri¨®dicamente al m¨¦dico de familia para pedir recetas y visita una vez al a?o al cardi¨®logo. Con la m¨ªnima explicaci¨®n, si todo va bien, se la cita para la siguiente revisi¨®n. Pilar R. tiene ahora 30 a?os y es diab¨¦tica desde los cinco. Dice que el sistema no est¨¢ preparado para atender a un enfermo cr¨®nico desde la ni?ez. Si alguna de las dos recibiera una llamada del hospital para comprobar su estado de salud, pensar¨ªan que es una broma. Sin embargo, ¨¦sta es una de las herramientas de los nuevos modelos asistenciales.

Estados Unidos y Reino Unido son los pa¨ªses que cuentan con mayor experiencia en estrategias de atenci¨®n a enfermos cr¨®nicos. Manejan dos modelos b¨¢sicos, el de gesti¨®n de enfermedades cr¨®nicas y el de estratificaci¨®n del riesgo. Ambos se caracterizan por un sistema de atenci¨®n integral al enfermo y de comunicaci¨®n directa entre la atenci¨®n primaria y la especializada, con el apoyo de enfermer¨ªa y el uso generalizado de gu¨ªas pr¨¢cticas.

El modelo de gesti¨®n de enfermedades cr¨®nicas se instaur¨® en EE UU hace unos 10 a?os y ahora es aplicado por unas 2.000 organizaciones sanitarias. Interviene sobre el sistema de salud desde diferentes ¨¢ngulos: educaci¨®n sanitaria y formaci¨®n; autogesti¨®n de la enfermedad y control de variables; historia cl¨ªnica ¨²nica, que conecta primaria y hospitalaria; gu¨ªa de pr¨¢ctica cl¨ªnica, dise?ada conjuntamente entre m¨¦dicos, enfermeras y pacientes; sistemas de informaci¨®n conectados entre los especialistas y con la enfermer¨ªa; y la adopci¨®n de una nueva figura, la enfermera del caso, que ejerce una medicina proactiva, esto es, vigila la situaci¨®n del paciente y contacta con ¨¦l y con los m¨¦dicos si es necesario.

El modelo de estratificaci¨®n de riesgos, tambi¨¦n conocido como Kaiser Permanente, se implant¨® hace unos 25 a?os en California. Est¨¢ organizado en tres niveles seg¨²n la gravedad del paciente. La principal diferencia con el modelo de gesti¨®n es que la enfermera del caso intensifica m¨¢s la labor seg¨²n el nivel de intervenci¨®n. "Hay una l¨®gica de gesti¨®n de la enfermedad, pero tambi¨¦n una l¨®gica econ¨®mica. Si se llega al hospital es que ha fallado el sistema y es objeto de an¨¢lisis", explica Bengoa.

El estudio Rand, realizado por investigadores de la fundaci¨®n del mismo nombre y la Universidad de California, ha demostrado la eficacia de estos dos modelos. En el trabajo, en el que participaron 42 organizaciones sanitarias y 4.000 pacientes con diabetes, insuficiencia cardiaca, asma y depresi¨®n, se compara el modelo de gesti¨®n de enfermedades cr¨®nicas (grupo piloto) con el de las organizaciones sanitarias tradicionales. Entre otras observaciones destacan que todos los pacientes del grupo piloto cumpl¨ªan mejor los tratamientos; que los que sufr¨ªan diabetes redujeron de forma significativa el riesgo cardiovascular, y que los enfermos con insuficiencia cardiaca redujeron un 35% la estancia hospitalaria.

El estudio, dado a conocer en febrero de 2007, tambi¨¦n revela que un a?o despu¨¦s de acabar el trabajo, el 82% de las organizaciones evaluadas manten¨ªan el modelo de atenci¨®n sanitaria y el 79% de ellas lo hab¨ªa extendido a otras patolog¨ªas. Adem¨¢s, demuestra que su implantaci¨®n es coste-efectiva, si bien para algunas enfermedades como el asma puede generar m¨¢s gastos los primeros a?os.

Los hospitales Pened¨¦s de Catalu?a, Cruces de Vizcaya y la Universidad de Murcia han desarrollado programas piloto basados en los modelos de Estados Unidos. Algunos centros de Andaluc¨ªa y Madrid han desarrollado sus propios sistemas organizativos, con los hospitales Virgen del Roc¨ªo de Sevilla y Doce de Octubre de Madrid como pioneros. Con ligeras diferencias, ambos se basan en un modelo de atenci¨®n compartida entre atenci¨®n primaria y hospitalaria. Se crea la figura del internista de referencia, especialista que se desplaza cada 15 d¨ªas al centro de salud para analizar la situaci¨®n de los pacientes con el m¨¦dico de familia, que se puede poner en contacto con ¨¦l cuando lo necesite, y act¨²a como enlace entre el hospital y el centro. Los pacientes siempre son atendidos en el hospital por el mismo especialista, que a su vez ejerce de coordinador con otras especialidades.

La Coalici¨®n de Ciudadanos con Enfermedades Cr¨®nicas agrupa a 32 organizaciones de ¨¢mbito nacional o auton¨®mico, 2.300 asociaciones provinciales y locales y unos 1.600.000 asociados. Su presidente, Jos¨¦ Antonio Herrada, explica que esta sociedad se cre¨® en 2003 para promover un nuevo sistema de atenci¨®n a los pacientes cr¨®nicos, un modelo integral que educara al paciente, le prestara apoyo psicol¨®gico y le asegurara la mejor atenci¨®n posible en el nivel asistencial adecuado a su caso. "Hay que atender la cronicidad antes de que aparezca y para ello se necesita un cambio de conducta, planificaci¨®n y buscar puntos de encuentro entre el m¨¦dico, el paciente y las administraciones", se?ala Herrada.

"Para mejorar el modelo asistencial", corrobora Rafael Bengoa, "hace falta que haya voluntad pol¨ªtica, coordinar los servicios sociales con los sanitarios y que hay sistemas de informaci¨®n permanente entre especialistas. Asimismo, la Agencia de Calidad deber¨ªa apoyar las experiencias en las distintas comunidades y fomentar la creaci¨®n de un centro de investigaci¨®n nacional de gesti¨®n de sistemas sanitarios que fuera independiente y que estuviera financiado por la Administraci¨®n y otras entidades, como ocurre en otros pa¨ªses".

Tras regresar a Espa?a, Bengoa cre¨® el Observatorio sobre la Calidad y la Gesti¨®n de Enfermedades, un centro de recursos especializado en la mejora de la atenci¨®n de los enfermos cr¨®nicos (www.kroniker.org). Cree que en Espa?a se deber¨ªa dise?ar un modelo que tomara los dos americanos como marco de referencia, pero adaptado a la situaci¨®n espa?ola. "Ser¨ªa una mezcla de ambos, proactivo, conectado con los servicios sociales y que utilizara la experiencia de las asociaciones de pacientes de una manera innovadora. Adem¨¢s se deber¨ªan introducir incentivos econ¨®micos a los cl¨ªnicos", concluye.