?Diecisiete sistemas distintos de salud?

De forma predecible, tras las elecciones generales, uno de los primeros problemas planteados es el de la financiaci¨®n auton¨®mica, cuyos fallos eran evidentes hace tiempo. Parece como si todos los partidos hubiesen considerado que abrir este debate antes perjudicar¨ªa sus perspectivas electorales, y s¨®lo ahora comienzan a definir sus posiciones en el mismo. Las modificaciones producidas en algunos estatutos de autonom¨ªa o la publicaci¨®n de las balanzas fiscales son algunos ejemplos de los planteamientos que est¨¢n ahora sobre la mesa. Faltan, sin embargo, planteamientos globales que superen las aspiraciones de cada comunidad aut¨®noma a mayores niveles de autofinanciaci¨®n. Por ejemplo, se olvida que, desde el acuerdo sobre el sistema de financiaci¨®n de 2001, la financiaci¨®n auton¨®mica debe contribuir tambi¨¦n al sostenimiento de aquellos servicios p¨²blicos esenciales a los que los ciudadanos tienen derecho universal de acceso en condiciones de igualdad. Entre ellos, destacan los servicios sanitarios.

La sanidad no se plantea como un instrumento de cohesi¨®n social, sino de identidad territorial

Espa?a es, junto con el Reino Unido, Alemania, Canad¨¢, Australia, Suecia e Italia, uno de los pocos pa¨ªses desarrollados con cobertura universal del derecho a la protecci¨®n sanitaria y a la vez una organizaci¨®n pol¨ªtica federal o descentralizada. En estos pa¨ªses, los servicios sanitarios cumplen un doble papel: por un lado, act¨²an como elemento de cohesi¨®n social. Por otro, permiten el ejercicio descentralizado de su gesti¨®n justificando, como ocurre en Espa?a, cerca del 40% de la financiaci¨®n de cada regi¨®n. Muchos de estos pa¨ªses alcanzaron primero un alto nivel de organizaci¨®n descentralizada, y s¨®lo m¨¢s tarde desarrollaron un sistema sanitario universal. En Espa?a, el proceso ha sido inverso. Como consecuencia, nuestros servicios sanitarios, m¨¢s a¨²n su financiaci¨®n, no est¨¢n planteados principalmente como instrumentos de cohesi¨®n, sino como un mecanismo al servicio de la identidad territorial. Si se quiere que en Espa?a la financiaci¨®n sanitaria sea, adem¨¢s de una fuente principal de ingresos de cada comunidad, la base de la universalidad, equidad y "portabilidad" territorial de la protecci¨®n sanitaria, son necesarias modificaciones importantes en el sistema auton¨®mico de financiaci¨®n que nos asemejen a los pa¨ªses comparados. Las principales caracter¨ªsticas de estos pa¨ªses son:

1. El Gobierno central tiene un papel activo como garante del mantenimiento de las condiciones universales y equitativas de la protecci¨®n sanitaria, sustentado en su poder de gasto (spending power).

2. Existen mecanismos de redistribuci¨®n de los ingresos fiscales, de forma que los ciudadanos puedan recibir servicios semejantes sin soportar niveles impositivos diferentes.

3. La financiaci¨®n sanitaria tiene un car¨¢cter finalista marcado. La financiaci¨®n sanitaria inespec¨ªfica, en forma de "transferencias en bloque", como ocurre en Espa?a, incapacita al Gobierno central para orientar las pol¨ªticas sanitarias de los gobiernos regionales.

4. La distribuci¨®n de la financiaci¨®n sanitaria entre entidades regionales se asienta en criterios poblacionales y tendencias hist¨®ricas de gasto. Nunca, como en Espa?a, en el c¨¢lculo de "necesidades sanitarias" diferenciales, claramente arbitrarias.

5. Se busca la igualdad en el acceso a los servicios, nunca la igualdad en financiaci¨®n sanitaria regional per c¨¢pita.

6. Veto a la imposici¨®n de diferentes copagos impuestos por gobiernos regionales distintos para evitar desigualdades territoriales adicionales.

7. Se condiciona la recepci¨®n de parte de la financiaci¨®n sanitaria al mantenimiento de ciertas condiciones de funcionamiento cohesionado del sistema sanitario.

Sin estas modificaciones es previsible que el sistema sanitario espa?ol se termine fragmentando en 17 sistemas distintos, cada uno con diferentes niveles de protecci¨®n, y en exclusiva para su propia poblaci¨®n. Del aumento del gasto global que generar¨ªa tal evoluci¨®n es muy probable que se derivase la b¨²squeda de fuentes adicionales de financiaci¨®n, entre ellas, el recurso a las aportaciones personales privadas de distinto tipo. Con ello, el incremento de las desigualdades sociales en la cobertura sanitaria romper¨ªa el papel primordial que los servicios sanitarios tienen como instrumento social de cohesi¨®n.

Pedro Rey Biel es doctor en Econom¨ªa y profesor de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona, y Javier Rey del Castillo, m¨¦dico, fue secretario del Consejo Interterritorial del SNS. Han publicado en el Laboratorio de Alternativas (www.fundacionalternativas.com) un trabajo del mismo t¨ªtulo que este art¨ªculo.