Corazones que laten despu¨¦s de muertos

?Puede el coraz¨®n de una persona que ha sido declarada muerta por fallo cardiocirculatorio volver a latir en otra? Un equipo del Hospital Infantil de Denver lo ha hecho, pero los m¨¦todos logrados para conseguirlo han provocado una intensa controversia en la comunidad cient¨ªfica.

Durante miles de a?os vivir ha sido sin¨®nimo de respirar y una forma de certificar la muerte era acercar un espejo a la boca del enfermo y observar si se empa?aba o no. Pero desde que los avances en medicina permitieron prolongar el funcionamiento de ¨®rganos vitales como el coraz¨®n o el pulm¨®n de forma artificial, la muerte se ha hecho m¨¢s compleja: morir ya no es dejar de respirar o que el coraz¨®n deje de latir, sino perder la capacidad de hacerlo de forma aut¨®noma. Una persona puede seguir respirando y manteniendo las funciones b¨¢sicas de su cuerpo, y sin embargo estar muerta: es un cad¨¢ver latiente.

Un equipo m¨¦dico de Denver desata la pol¨¦mica sobre la muerte cardiaca

El l¨ªmite entre la vida y la muerte se ha hecho m¨¢s complejo

El imperativo ¨¦tico es hacer lo posible por usar los ¨®rganos una vez donados

"Si un coraz¨®n es reiniciado en otra persona, es que no hab¨ªa muerto"

Despu¨¦s de 120 segundos no se conocen casos de autorresurrecci¨®n

"Tres menores est¨¢n ahora vivos; sin el trasplante, los seis estar¨ªan muertos"

La muerte cl¨ªnica est¨¢ plenamente aceptada, tanto desde el punto de vista legal como cient¨ªfico, y constituye la base del extraordinario desarrollo de los trasplantes, pues permite mantener durante un tiempo los ¨®rganos de una persona ya fallecida para extraerlos en condiciones de ser implantados en otra.

Hasta ahora, la mayor parte de las donaciones proced¨ªan de pacientes en muerte cerebral, que se declara cuando se acredita la p¨¦rdida irreversible de todas las funciones cerebrales. Pero en los ¨²ltimos, los programas de trasplantes han a?adido la posibilidad de obtener ¨®rganos de pacientes en muerte cardiaca o circulatoria, que se produce cuando el coraz¨®n entra en asistolia irreversible y es incapaz de bombear sangre por sus propios medios.

Este tipo de muerte es la que se ha visto ahora sacudida por la controversia. La pol¨¦mica estall¨® el 14 de agosto pasado, cuando la revista The New England Journal of Medicine public¨® un art¨ªculo del equipo de trasplantes del Hospital Infantil de Denver (Estados Unidos), encabezado por Mark Boucek, en el que informaba del ¨¦xito de tres trasplantes de coraz¨®n cuyos ¨®rganos hab¨ªan sido extra¨ªdos de beb¨¦s de pocos d¨ªas de vida, despu¨¦s de declarar su muerte por parada cardiaca irreversible.

Hasta ahora, en las donaciones procedentes de pacientes en muerte cardiocirculatoria se extra¨ªan diferentes ¨®rganos (ri?¨®n, h¨ªgado, pulm¨®n b¨¢sicamente), pero nunca el coraz¨®n. Se entend¨ªa que un coraz¨®n que ha fallado en una persona, dif¨ªcilmente podr¨¢ funcionar en otra. En Denver, sin embargo, lo han conseguido, dando lugar a la por lo menos parad¨®jica situaci¨®n de que, despu¨¦s de haber declarado la muerte del donante por fallo irreversible del coraz¨®n, ese mismo coraz¨®n late y vive ahora en otro ni?o.

Los tres beb¨¦s estaban abocados a una muerte segura y la extracci¨®n de sus corazones se hizo con el pleno consentimiento de los padres y del comit¨¦ de bio¨¦tica del hospital, pero la publicaci¨®n de este trabajo, calificado de experimental, ha abierto una intensa controversia sobre qu¨¦ condiciones deben darse para poder declarar la muerte cardiaca o circulatoria. Porque para poder extraer el coraz¨®n en condiciones de ser trasplantado, el equipo de Denver ha tenido que reducir al m¨ªnimo -75 segundos- el tiempo de asistolia necesario para declarar irreversible el fallo cardiaco, lo cual contraviene los protocolos hasta ahora consensuados, que recomiendan esperar cinco minutos, sea o no donante de ¨®rganos la persona que fallece.

Consciente de la repercusi¨®n de este trabajo, la propia revista ha pedido opiniones a eminentes especialistas. "Hay acuerdo sustancial sobre cu¨¢ndo las funciones cerebrales se han perdido de forma irreversible", sostiene James L. Bernat, profesor de neurolog¨ªa de la Facultad de Medicina de Dartmouth, Hannover. "Pero en el caso de la muerte cardiaca hasta ahora se consideraba que pod¨ªan obtenerse todo tipo de ¨®rganos, excepto corazones. Se presum¨ªa que si alguien ha sido declarado muerto por un fallo cardiaco, la funci¨®n cardiaca no podr¨¢ ser restaurada en otro cuerpo". En la misma l¨ªnea, Robert M. Veatch, profesor de ¨¦tica m¨¦dica del Instituto Kennedy de la Universidad de Georgetown (EE UU) tiene claro que "si el coraz¨®n es reiniciado significa que la persona de la que procede no pod¨ªa ser declarada fallecida de acuerdo con el criterio de muerte cardiaca. Extraer ¨®rganos de pacientes cuyo coraz¨®n no s¨®lo puede ser reiniciado sino que incluso puede ser reiniciado en otro cuerpo, significa extinguir una vida con la extracci¨®n".

Veatch es taxativo: "Con los criterios legales actuales, no es posible obtener corazones para el trasplante de un donante que haya sido declarado muerto en base a una parada cardiaca irreversible". ?Por qu¨¦ ha decidido el equipo de Denver dar este controvertido paso? "La mortalidad en lista de espera infantil es de un orden de magnitud muy superior a la de los adultos; los donantes fallecidos por causas cardiocirculatorias ofrecen una oportunidad de reducir esa mortalidad", argumenta Mark Boucek.

La falta de donantes y el n¨²mero creciente de pacientes en listas de espera han llevado a los equipos m¨¦dicos de todo el mundo a optimizar la posibilidad de obtener ¨®rganos y por eso, en los ¨²ltimos a?os se han ido implantando programas de donaci¨®n en muerte cardiaca, denominada donaci¨®n en asistolia, en muchos pa¨ªses. Tambi¨¦n en Espa?a, donde el ¨¦xito de las medidas para reducir los accidentes de tr¨¢fico ha hecho disminuir el n¨²mero de posibles donantes. Pese a ostentar la envidiable situaci¨®n de ser el pa¨ªs con las m¨¢s altas tasas de donaciones -siguen aumentando un 3% anual-, los 1.550 donantes que hubo en 2007 permitieron realizar unos 3.500 trasplantes, pero estas cifras est¨¢n lejos de cubrir las necesidades. Hay m¨¢s de 5.000 pacientes en lista de espera y entre el 8% y el 10% de ellos mueren mientras esperan un donante compatible.

"La donaci¨®n en asistolia o a coraz¨®n parado es una de las v¨ªas que tenemos para incrementar las donaciones. En estos momentos tenemos varios programas vinculados a grandes hospitales como el 12 de Octubre o el Cl¨ªnico de Barcelona, y nuestra intenci¨®n es habilitar un equipo en todas las ciudades de m¨¢s de 500.000 habitantes. Pero aplicamos protocolos tan rigurosos como los de la muerte cerebral, y por supuesto no extraemos corazones, sino otros ¨®rganos", explica Rafael Matesanz, coordinador nacional de Trasplantes.

Los programas de donaci¨®n en asistolia se aplican en casos de muerte s¨²bita o infarto agudo de miocardio, y su ¨¦xito depende de la rapidez con que act¨²e el equipo m¨¦dico de reanimaci¨®n. Roser Deulofeu, responsable del Programa de Trasplantes de Catalunya, explica c¨®mo funciona: el equipo de reanimaci¨®n que atiende al paciente debe aplicar maniobras de resucitaci¨®n durante por lo menos 30 minutos. Si en ese tiempo no se obtiene una respuesta, se entiende que el paciente es irrecuperable. Se aplica entonces el protocolo de posible donante de ¨®rganos, que incluye realizar maniobras y t¨¦cnicas de cardiocomprensi¨®n destinadas a prolongar el latido cardiaco todo lo posible, hasta poder llegar al hospital.

Una vez en el centro, se le retiran al paciente todos los soportes artificiales de estimulaci¨®n cardiaca. Se espera cinco minutos. Si transcurrido ese tiempo, el coraz¨®n no reacciona espont¨¢neamente, se declara la muerte. El coraz¨®n est¨¢ ya parado, pero para evitar que los ¨®rganos se deterioren, se conecta al fallecido una m¨¢quina de circulaci¨®n extracorp¨®rea, que mantiene la irrigaci¨®n sangu¨ªnea el tiempo necesario para tramitar la autorizaci¨®n judicial y localizar a la familia. Si ¨¦sta accede a donar los ¨®rganos, se extraen, y si no, se retira tambi¨¦n la circulaci¨®n extracorp¨®rea.

"En ning¨²n caso extraemos el coraz¨®n", precisa Matesanz. "Lo que ha hecho el equipo de Denver va m¨¢s all¨¢ de lo que es admisible. Esos ni?os, muertos no estaban, o por lo menos, es un concepto de muerte muy discutible". "El equipo de Denver ha llevado el concepto de muerte cardiaca a unos extremos inaceptables", corrobora Roser Deulofeu.

Como ocurri¨® en su d¨ªa con la muerte cerebral, se han celebrado diferentes conferencias cient¨ªficas de consenso para establecer en qu¨¦ momento se puede declarar la muerte cardiaca. ?Cu¨¢ndo se puede decir que el coraz¨®n ha perdido totalmente la funci¨®n cardiaca? Cuando se encuentra en situaci¨®n de asistolia irreversible, es decir, cuando es incapaz de bombear sangre, y eso se acredita por la ausencia completa de actividad el¨¦ctrica en el miocardio.

Puesto que la ausencia de circulaci¨®n sangu¨ªnea deteriora r¨¢pidamente los ¨®rganos que se han de extraer, se plante¨® a continuaci¨®n otra cuesti¨®n: ?cu¨¢nto tiempo debe permanecer un paciente en parada asist¨®lica para poder certificar que ha muerto? "Puesto que no se pueden extraer los ¨®rganos antes de la declaraci¨®n de muerte, los cirujanos se esfuerzan por reducir el tiempo entre la asistolia y la declaraci¨®n de muerte", explica Robert M. Veatch. ?Hasta cu¨¢nto es razonable?

En 1993 se public¨® el protocolo de Pittsburgh para trasplante de adultos. Establec¨ªa que deb¨ªa asegurarse una asistolia de por lo menos 120 segundos, ampar¨¢ndose en que despu¨¦s de ese periodo no se hab¨ªa producido nunca una autorresurrecci¨®n. Sin embargo, como fisiol¨®gicamente la funci¨®n cardiaca puede ser restaurada en el propio paciente mediante est¨ªmulos externos, finalmente, se consensu¨® esperar cinco minutos a partir del momento en que se induce la asistolia. ?se es el tiempo consensuado para estar seguro de que el ritmo cardiaco necesario para generar pulso no se reanuda espont¨¢neamente. "Se entiende", precisa James L. Bernat, "que no se puede decir que el fallo cardiaco es irreversible si de hecho luego puede ser reinstaurado" aunque sea por medios mec¨¢nicos.

Y en ese punto est¨¢bamos, cuando el equipo de Denver decidi¨® reducir al m¨ªnimo imprescindible este tiempo para poder obtener tambi¨¦n corazones. El programa ha generado m¨¢s rechazo que aceptaci¨®n, pero tambi¨¦n ha tenido sus defensores. Robert D. Troug, profesor de ¨¦tica m¨¦dica y anestesia de la Universidad de Harvard, y Franklin G. Miller, miembro del Comit¨¦ de Bio¨¦tica de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU, argumentan que lo relevante, desde el punto de vista ¨¦tico, no es el tiempo necesario para poder declarar la muerte, una cuesti¨®n que ha sido sometida en su opini¨®n a "innecesarias e insoportables revisiones", sino si existe o no consentimiento informado del paciente o sus representantes para donar los ¨®rganos. Porque, en los casos de personas que no est¨¢n en muerte cerebral pero se encuentran "en situaci¨®n neurol¨®gica devastadora" y morir¨¢n de forma irremediable en cuanto se les retiren los soportes vitales, si consta el deseo expl¨ªcito de donar sus ¨®rganos, el principal imperativo ¨¦tico debiera ser hacer todo lo posible para que esos ¨®rganos puedan ser trasplantados.

La propia revista mantiene una posici¨®n bastante ecl¨¦ctica. En su editorial, The New England declara que espera que el caso pueda estimular un debate sobre las donaciones infantiles para el trasplante y conducir a un consenso que no s¨®lo tenga en cuenta las altas exigencias ¨¦ticas que esta materia requiere, sino tambi¨¦n la apremiante escasez de donantes de ¨®rganos.

La revista argumenta que el trasplante cardiaco es la ¨²nica opci¨®n para los ni?os que nacen con una enfermedad cong¨¦nita o una cardiomiopat¨ªa avanzada. Recuerda que en Estados Unidos se practican cada a?o unos 400 trasplantes infantiles de coraz¨®n, un centenar de ellos en ni?os de menos de un a?o, y que la tasa de supervivencia es de m¨¢s de 15 a?os en la mitad de los ni?os trasplantados, y m¨¢s de cinco a?os en el 80%. Sin embargo, unos 50 ni?os mueren cada a?o en lista de espera porque es muy dif¨ªcil encontrar donantes, especialmente para los menores de un a?o. De hecho, los ni?os en lista de espera tienen 10 veces m¨¢s posibilidades de morir que los adultos. La revista considera que "el desarrollo de criterios normativos aceptables para la donaci¨®n pedi¨¢trica es un objetivo vital". Y concluye: "En el informe de Bouceck una conclusi¨®n es clara: el resultado de este protocolo experimental, es que tres ni?os est¨¢n ahora vivos. De no haberse realizado estos procedimientos, los seis estar¨ªan muertos".

Eso es cierto. Pero tambi¨¦n es cierto, seg¨²n Rafael Matesanz, que el ¨¦xito de las pol¨ªticas de donaci¨®n se basan en la confianza, no s¨®lo confianza en que no habr¨¢ comercio ni precio en las donaciones, sino tambi¨¦n en que la decisi¨®n de declarar una muerte, sea cerebral o cardiaca, no estar¨¢ condicionada ni contaminada por consideraciones ajenas al inter¨¦s del donante. Y la confianza es una flor muy delicada.