Probablemente sanos

La inmortalidad y la perfecci¨®n no son opciones realistas pero, ?es l¨ªcito buscarlas? Mar¨ªa -nombre supuesto- lo ten¨ªa claro. Al menos seis mujeres de su familia han tenido c¨¢nceres de mama muy agresivos, que aparecieron a edades muy tempranas. De ellas, tres han fallecido. Por eso, antes de tener su primer hijo, quiso asegurarse de que no le iba a transmitir el riesgo de tener esa enfermedad. Fue a un centro de Barcelona, en el hospital de Sant Pau-Fundaci¨®n Puigvert, y pidi¨® consejo.

El martes, la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Asistida le dio la raz¨®n. En su caso, est¨¢ justificado que se le permita seleccionar un embri¨®n sin el gen BRCA1, una mutaci¨®n que se da en m¨¢s de un 5% de los 16.000 c¨¢nceres de mama que se diagnostican al a?o en Espa?a. Aunque su incidencia no sea demasiado alta, la relaci¨®n entre mutaci¨®n y tumor es clara: se calcula que un 60% de las mujeres con los genes BRCA1 y BRCA2 desarrollar¨¢ c¨¢ncer de mama y un 20% de ovario. ?Por qu¨¦ iba Mar¨ªa, de alrededor de 30 a?os, a exponer a su futura hija a ese riesgo si pod¨ªa evitarlo?

La ley permite descartar a los portadores de enfermedades

M¨¢s del 5% de los 16.000 tumores de mama son hereditarios

Los expertos piden una lista de enfermedades sobre la que trabajar

Jim¨¦nez ha anunciado que se agilizar¨¢n los permisos

La decisi¨®n se complica si los genes no explican al 100% la dolencia

Sanidad quiere que la financiaci¨®n de todo el proceso sea p¨²blica

Por el momento, Mar¨ªa ha obtenido la autorizaci¨®n. Pero el proceso para llegar a la selecci¨®n de embriones libres de la enfermedad es largo y complejo. Como m¨ªnimo, deber¨¢n pasar entre cuatro y seis meses antes de que comience la fertilizaci¨®n in vitro, dice Joaquim Calaf, director del programa de reproducci¨®n humana asistida del complejo sanitario. En el mundo, hasta ahora s¨®lo se ha comunicado el nacimiento de una ni?a en el Reino Unido despu¨¦s de pasar por este proceso.

Aparte del caso de Mar¨ªa, la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Humana Asistida tambi¨¦n ha autorizado el uso de la selecci¨®n de embriones para evitar un c¨¢ncer hereditario de tiroides. Este caso, remitido por la Comunidad de Madrid, lo llevar¨¢ a cabo el Instituto de Ginecolog¨ªa y Medicina de la Reproducci¨®n, doctores Ord¨¢s y Palomo de Madrid.

Mar¨ªa y la otra mujer s¨®lo pidieron algo que en Espa?a se viene haciendo desde 1993: una selecci¨®n gen¨¦tica preimplantacional. O, en palabras m¨¢s sencillas: elegir, de entre varios embriones creados por fecundaci¨®n in vitro, aquellos sin los genes que causan una enfermedad "grave, precoz y sin tratamiento", seg¨²n estipula la ley de reproducci¨®n asistida.

No se trata, pues, de algo nuevo. Ya en 1988, cuando -con el PSOE en el Gobierno- se aprob¨® la primera versi¨®n de la ley, se tuvo en cuenta esta posibilidad: "Toda intervenci¨®n sobre el preembri¨®n, vivo, in vitro, con fines diagn¨®sticos, no podr¨¢ tener otra finalidad que la valoraci¨®n de su viabilidad o no, o la detecci¨®n de enfermedades hereditarias, a fin de tratarlas, si ello es posible, o de desaconsejar su transferencia para procrear". Y "desaconsejar" que se implante un embri¨®n implica elegir otro.

La formulaci¨®n -un poco enrevesada- se mejor¨® al revisar la norma, en 2003, con el PP en el poder, y se mantuvo as¨ª tras los ¨²ltimos cambios, de 2006, hechos por el PSOE: se permite el "diagn¨®stico preimplantacional para la detecci¨®n de enfermedades hereditarias graves, de aparici¨®n precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos cient¨ªficos actuales, con objeto de llevar a cabo la selecci¨®n embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia". El proceso se podr¨¢ hacer en centros de referencia, o aprobados uno a uno por una comisi¨®n -que es lo que se ha hecho-.

Entonces, ?cu¨¢l es la revoluci¨®n de la decisi¨®n tomada el martes por la comisi¨®n que asesora al Ministerio de Sanidad? La gran diferencia es que hasta ahora se hab¨ªa contemplado la selecci¨®n gen¨¦tica (o lo que es lo mismo, el descarte) en enfermedades en las que la causa es un ¨²nico gen y el ni?o nac¨ªa ya con la enfermedad (hemofilia, distrofias musculares) o para enfermedades raras (corea de Huntington, poliposis) en las que la relaci¨®n es directa y segura: quien tenga el gen correspondiente, desarrollar¨¢ la enfermedad.

Luego se dio un nuevo paso en el camino de cortar la transmisi¨®n de enfermedades con la selecci¨®n de embriones destinados a servir de donantes a sus hermanos. Aqu¨ª ya no s¨®lo se seleccionaban los embriones sanos, sino, adem¨¢s, ten¨ªan que cumplir con determinados factores de compatibilidad para que la sangre de su cord¨®n umbilical sirviera para curar a sus hermanos con un trasplante.

Ahora, en cambio, entra en juego otra faceta: la probabilidad. "Se ha abierto el espectro", comenta Montse Boada, la jefa de la secci¨®n de biolog¨ªa de USP Institut Universitari Dexeus de Barcelona, "a partir de ahora, la predisposici¨®n a desarrollar cualquier tumor es susceptible de ser considerada por la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Asistida, y esto es nuevo".

El c¨¢ncer -o, mejor dicho, los c¨¢nceres- son un conjunto de enfermedades con una importante carga gen¨¦tica, pero hay otros factores (entorno, alimentaci¨®n, tabaquismo, estr¨¦s, infecciones) que tambi¨¦n influyen. Ya no se trata de evitar una enfermedad segura, sino una altamente probable. En el caso de los dos genes m¨¢s relacionados con el c¨¢ncer de mama, los BRCA1 y BRCA2, se calcula que quienes los tengan tienen un 80% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. Pero no es seguro al 100%. Y si se permite en estos casos, ?qu¨¦ pasar¨¢ cuando se trate de un gen que tenga un 60% de probabilidades de causar una enfermedad? ?Y si ¨¦sta es de s¨®lo un 30%?

"No considero que esta cuesti¨®n se pueda resumir en porcentajes", comenta Luis Robles, onc¨®logo del hospital 12 de Octubre de Madrid. Robles, quien, junto a Boada, ha participado en reuniones de asesoramiento a la comisi¨®n de reproducci¨®n asistida, destaca que en la selecci¨®n de estos casos hay que ponderar otras cuestiones.

"Una persona puede tener un riesgo de desarrollar un tumor del 20% o el 30%, pero ello puede suponer la necesidad de someterse desde una edad tan temprana como los 25 a?os a revisiones exhaustivas para comprobar su posible aparici¨®n", apunta. Todo ello puede comportar detalladas revisiones ginecol¨®gicas peri¨®dicas -incluyendo no s¨®lo pruebas mamogr¨¢ficas, sino tambi¨¦n diagn¨®sticos por resonancia magn¨¦tica- e incluso la necesidad de someterse a biopsias o a intervenciones quir¨²rgicas preventivas como la extirpaci¨®n de la mama incluso antes de haberse detectado un tumor ante la elevada posibilidad de que aparezca. Toda esta bater¨ªa de pruebas representa "un gran agotamiento psicol¨®gico", al que se a?ade, generalmente, como indica el onc¨®logo, la carga de haber sufrido la enfermedad de forma repetida en el entorno familiar. "Hay que tener en cuenta muchos matices al evaluar estos casos", apunta Robles.

Este onc¨®logo admite que se est¨¢ trabajando en una lista de enfermedades hereditarias que puedan predisponer a tener c¨¢ncer y que sirvan de gu¨ªa para nuevos casos, aunque, como ¨¦l apunta, este empe?o puede resultar demasiado ambicioso dados los factores cruzados que intervienen.

"Es importante contar con una lista cerrada, aunque modificable para tener criterios objetivables al margen de los casos concretos", se?ala Carlos Romeo Casabona, director de la c¨¢tedra de Derecho y Genoma Humano de la Universidad del Pa¨ªs Vasco y Deusto, quien reconoce que el paso dado el martes "es un salto cualitativo: ya no hablamos de una anomal¨ªa que desarrollar¨¢ el embri¨®n y tendr¨¢ el feto y luego el ni?o, sino una probabilidad". "Sin perjuicio de que se pueda analizar caso a caso, habr¨ªa que hacer una lista con el tipo de enfermedades y alteraciones; una probabilidad no es mensurable", se?ala Romeo Casabona, miembro del Comit¨¦ Espa?ol de Bio¨¦tica, vinculado al Instituto Carlos III.

De momento, el an¨¢lisis ser¨¢ caso por caso, como ha sucedido con los dos recientemente aprobados por la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Asistida. Y como sucede con la selecci¨®n de familias que solicitan tener un hijo para salvar a su hermano enfermo, este procedimiento administrativo es muy lento, como admite Montse Boada. Para evitarlo, la comisi¨®n ya ha anunciado que se reunir¨¢ cada dos meses para agilizar todo el proceso. La reci¨¦n nombrada ministra de Sanidad, Trinidad Jim¨¦nez, est¨¢ de acuerdo. La Comisi¨®n de Reproducci¨®n Asistida trabajar¨¢ "de manera m¨¢s ¨¢gil" para analizar y dar respuesta al mayor n¨²mero de casos posibles y poder as¨ª "ofrecer la prestaci¨®n" a todas las familias que lo necesiten. La titular de Sanidad asegur¨® que este ¨®rgano de expertos se reunir¨¢ ahora con mayor frecuencia para estudiar los numerosos casos de selecci¨®n gen¨¦tica preimplantacional que esperan para ser aprobados.

De hecho, la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Asistida trabaja actualmente para determinar un listado de patolog¨ªas que no deber¨¢n pasar necesariamente por la autorizaci¨®n previa; es decir, que unos centros de referencia, escogidos por las propias comunidades, podr¨¢n aplicar un protocolo coordinado de actuaci¨®n para realizar la selecci¨®n embrionaria preimplantacional y posteriormente informar a la comisi¨®n. Una de las primeras candidatas es la patolog¨ªa de Huntington. "Se detecta muy bien por biolog¨ªa molecular y es t¨¦cnicamente f¨¢cil hacer la selecci¨®n embrionaria", asegura Augusto Silva, director de Terapias Avanzadas y Trasplantes del Ministerio de Sanidad. "Siempre va a ser asumible que es mejor evitar un caso de Huntington porque sabemos que la enfermedad es grave, no tiene cura y es precoz en su aparici¨®n". En este caso, a?ade, Silva, "es posible que la comisi¨®n emita un informe a las comunidades aut¨®nomas para que sean las que tomen la decisi¨®n y as¨ª aceleren el proceso". Tambi¨¦n se baraja incluir en ese listado algunos tipos de c¨¢ncer.

En el caso de Mar¨ªa, la Direcci¨®n General de Recursos Sanitarios de la Consejer¨ªa de Salud de la Generalitat de Catalu?a, a instancias de la comisi¨®n asesora de reproducci¨®n humana, estableci¨® un comit¨¦ para vehicular las peticiones para este tipo de t¨¦cnicas "y ha facilitado que el caso de esta paciente haya sido uno de los dos primeros que se autorizan desde la implantaci¨®n de la ley", informa una nota del hospital de Sant Pau.

En todo caso, como recuerda Luis Robles, se trata de casos muy poco frecuentes, "entre el 1% y el 2% de todos los tumores que se diagnostican" (unos 160.000 cada a?o en Espa?a).

?Habr¨¢ l¨ªmites para el diagn¨®stico gen¨¦tico preimplantacional? "Hay que analizar los casos no s¨®lo en funci¨®n de la mutaci¨®n y de la localizaci¨®n de la mutaci¨®n, que no siempre es f¨¢cil, sino tambi¨¦n en cuanto a la penetrancia [proporci¨®nde individuos con una mutaci¨®n] y en cuanto a la presencia de esa mutaci¨®n en la gen¨¦tica familiar y tomar una decisi¨®n. Se ir¨¢n definiendo para cada caso en particular y para cada enfermedad", se?ala Augusto Silva. "Muchas de estas t¨¦cnicas se est¨¢n realizando en centros privados", a?ade Silva, "y tambi¨¦n queremos extenderlas a los hospitales p¨²blicos. Pero tiene su complejidad porque es un proceso caro y requiere profesionales altamente cualificados".

Recientemente, el ex ministro Bernat Soria propuso a las comunidades aut¨®nomas que el Estado financie esta t¨¦cnica con fines terap¨¦uticos en centros de referencia.