Sanidad implantar¨¢ en las UCI un sistema inform¨¢tico que evite errores

La muerte del peque?o Ryan por un error en el suministro de la alimentaci¨®n -una enfermera se la inyect¨® por v¨ªa venosa en lugar de nasog¨¢strica- ha puesto de manifiesto las carencias en materia de seguridad de las unidades de cuidados intensivos (UCI) en los hospitales madrile?os. Existen equipos m¨¢s seguros y que pueden evitar errores fatales como el que acab¨® con la vida del beb¨¦, y Sanidad ha decidido instalarlos en todas las UCI de la regi¨®n. El consejero Juan Jos¨¦ G¨¹emes anunci¨® ayer que se va a implantar un nuevo sistema inform¨¢tico que regular¨¢ las bombas de alimentaci¨®n a los pacientes. Ese software, afirm¨®, hace "m¨¢s dif¨ªcil y m¨¢s improbable" la comisi¨®n de estas equivocaciones.

Cr¨ªticas al gerente del hospital por acusar a la enfermera

Van a cambiar a¨²n m¨¢s cosas. G¨¹emes avanz¨®, por ejemplo, que se instalar¨¢ un sistema para diferenciar las llaves que conectan las bombas de dispensaci¨®n con las v¨ªas del paciente. En el hospital Gregorio Mara?¨®n, como en muchos otros, los tubos que van tanto a la sonda nasog¨¢strica como a la v¨ªa venosa son del mismo grosor y color, y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para suministrar l¨ªquidos por una y otra tambi¨¦n son iguales. "Nuestro prop¨®sito es incorporar a todas las UCI medidas de seguridad que todav¨ªa no se han instalado en ninguna UCI de Espa?a, pero que en pa¨ªses como Francia y Reino Unido tienen car¨¢cter obligatorio y rango de norma", anunci¨® G¨¹emes en la rueda de prensa posterior al Consejo de Gobierno.

La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) difundi¨® en 2007 una serie de recomendaciones para evitar "conectar inadvertidamente las jeringas y tubos equivocados, y luego administrar medicamentos o l¨ªquidos a trav¨¦s de una v¨ªa no deseada". Medidas tan "sencillas y baratas" como un sistema que distinga por colores los tubos y conexiones, utilizar bombas de infusi¨®n diferentes para cada tipo de v¨ªa o que los tubos y cat¨¦teres con funciones diferentes no conecten entre s¨ª. "El problema actualmente es que todo es parecido y todo conecta con todo", explica una neonat¨®loga de un hospital p¨²blico madrile?o.

Las llamadas bombas inteligentes que va a instalar Sanidad permiten administrar de forma autom¨¢tica los fluidos. Tienen una especie de memoria que registra muchos par¨¢metros: el nombre del f¨¢rmaco, la diluci¨®n, la dosis... Adem¨¢s, avisa en caso de que la infusi¨®n est¨¦ a punto de acabarse y, lo m¨¢s importante, si el fluido que se ha inyectado no es el correcto. Una de las hip¨®tesis sobre el error que pudo cometer la enfermera es que confundiera la alimentaci¨®n que tomaba el beb¨¦. Los primeros d¨ªas despu¨¦s del nacimiento, el neonato recibe nutrici¨®n parenteral (que va por vena) y despu¨¦s enteral (que va por sonda nasog¨¢strica), y ambas tienen un color y consistencia parecidos. Si ella no prepar¨® la jeringa pudo pensar que se trataba de parenteral y por eso la inyect¨® en vena.

El gerente del Gregorio Mara?¨®n, Antonio Barba, recibi¨® ayer m¨²ltiples cr¨ªticas por culpar, el mismo d¨ªa del suceso y sin esperar a la investigaci¨®n, a las enfermeras del error que cost¨® la vida a Ryan, cuyos restos descansan ya, junto a los de su madre, en el pueblo marroqu¨ª de M'diq. Varios colectivos -sindicatos, asociaciones de pacientes- han asegurado que a la responsabilidad de la enfermera hay que sumar la de quien permiti¨® que una profesional inexperta cometiera el error.

El presidente del Consejo General de la Organizaci¨®n Colegial de Enfermer¨ªa, M¨¢ximo Gonz¨¢lez Jurado, anunci¨® ayer que podr¨ªa emprender acciones legales contra Barba por sus "inmorales e indecentes" palabras al calificar de "terror¨ªfico" el error de la enfermera. G¨¹emes se refiri¨® despu¨¦s a esas declaraciones. Dijo que las entend¨ªa, pero acto seguido las tach¨® de "corporativismo". El vicepresidente, Ignacio Gonz¨¢lez, descart¨®, a preguntas de los periodistas, que se vaya a destituir al gerente.