Hacer que se hace

1. La libre elecci¨®n de hospital por el enfermo trata de introducir en la sanidad p¨²blica la "soberan¨ªa del consumidor" en el mercado: quien compra y paga, elige y exige. Se supone que cada uno de los hospitales rivalizar¨¢ con los dem¨¢s para ser escogido por el paciente/consumidor y que esa competencia (por reputaci¨®n y por servicio; no hay precio en la sanidad p¨²blica) producir¨¢ incentivos autom¨¢ticos para mejorar la calidad de la asistencia, aumentar la eficiencia en el uso de los recursos (con reducci¨®n de las listas de espera: el hospital con menor demora ser¨¢ m¨¢s atractivo) y hacer el sistema m¨¢s sensible y flexible a los deseos de los usuarios. Adem¨¢s, la libre elecci¨®n extiende a los pacientes pobres la potestad de elegir que siempre han disfrutado los ricos y concede m¨¢s poder a los enfermos en las decisiones relativas a su propia salud. Sin duda, en teor¨ªa, ofrece no pocos beneficios.

No se puede elegir bien sin conocer bien lo que puede ser elegido

2. En el mundo real, las cosas, como es frecuente, se complican. La pr¨¢ctica de la libre elecci¨®n requiere al menos dos condiciones de muy dif¨ªcil si no imposible cumplimiento en nuestro politizado y opaco Sistema Nacional de Salud. Primera, el dinero ha de seguir al paciente como arranque y sost¨¦n de la competencia. El hospital m¨¢s elegido recibir¨¢, pues, m¨¢s fondos y podr¨¢ desenvolverse con desahogo; otros, menos demandados y por tanto con ingresos escasos, sufrir¨¢n d¨¦ficit y deber¨¢n ajustar su actividad y sus gastos, con las consiguientes tensiones asistenciales, financieras y laborales. La libertad de elecci¨®n implanta en la sanidad p¨²blica el riesgo de los proveedores que compiten, pero ?pueden los pol¨ªticos, dependientes de los votos, aceptar y respetar las consecuencias de la competencia? ?Qu¨¦ gobernante o partido en el poder permitir¨ªa el deterioro de un hospital, y no digamos la eventualidad de su cierre, sin emprender una operaci¨®n de salvamento con dinero p¨²blico extra? Segunda, la elecci¨®n ha de ser informada para que sea racional y as¨ª maximice la utilidad del consumidor y estimule la eficiencia. No se puede elegir bien sin conocer bien lo que puede ser elegido. Es indispensable que el enfermo tenga f¨¢cil acceso a los datos indicativos de la calidad de la asistencia de cada uno de los hospitales que se le ofrecen (tasa de mortalidad de procesos espec¨ªficos, porcentaje de infecciones, tiempos de espera, situaci¨®n hotelera, etc¨¦tera). Lo que significa que los servicios de salud auton¨®micos, depositarios de toda la informaci¨®n sanitaria y hasta ahora celosos en ocultarla para evitarse enojosas comparaciones entre autonom¨ªas, deber¨ªan sacarla a la luz, hacer el sistema transparente. Un cambio radical y tan contrario a los intereses de los pol¨ªticos que hoy resulta incre¨ªble. Y a¨²n si, por un prodigio, los servicios auton¨®micos se abrieran y la informaci¨®n fluyera con oportunidad, no ser¨ªa bastante, porque dif¨ªcilmente el paciente, persona desconocedora de la medicina y adem¨¢s disminuida, a veces incapacitada, por la enfermedad, podr¨ªa entenderla y distinguir la calidad de la asistencia (los ¨ªndices de calidad percibida recogen la impresi¨®n del enfermo y s¨®lo pueden expresar la simpat¨ªa o el buen trato, no la condici¨®n del cuidado t¨¦cnico).

3. Estos puntos oscuros y preguntas sin respuesta hacen dudar seriamente de que, en nuestra sanidad p¨²blica, la libre elecci¨®n de hospital por el paciente pueda funcionar como es debido para crear competencia real y producir las mejoras que en teor¨ªa promete. Su implantaci¨®n parece muy compleja y de elevados costes y su provecho muy incierto. No merece confianza, sino desconfianza. Y a esta inseguridad hay que a?adir los peligros y efectos indeseables que seguramente infiltrar¨ªa en el Sistema: la pugna entre hospitales por ganar pacientes podr¨ªa provocar una cara carrera de "armas tecnol¨®gicas"; la facultad de planificar de los organismos rectores del Sistema se debilitar¨ªa o anular¨ªa; alentar¨ªa la selecci¨®n de enfermos por los hospitales (eludir o recortar la estancia a los graves y "costosos"); etc¨¦tera.

4. Son muy pocos los pa¨ªses con sistemas de salud p¨²blicos financiados por impuestos, como el espa?ol, que han establecido la libre elecci¨®n de hospital (Dinamarca, Noruega, Reino Unido, Suecia) y en todos ellos son tambi¨¦n muy pocos los enfermos que la ejercen: solo alrededor del 10% decide cambiar; el 90% se mantiene en el hospital pr¨®ximo al domicilio, aunque la espera para recibir asistencia sea m¨¢s larga (la asistencia m¨¦dica es un servicio local; para los ciudadanos, la de su barrio o su pueblo es el sistema entero). As¨ª que, en la pr¨¢ctica, la libertad de elecci¨®n se queda en nada: desde?ada por casi todos los enfermos su incidencia en la sanidad p¨²blica es casi irrelevante, el sistema sigue igual que estaba. No pasa de ser una medida de bonita apariencia, pero inerte y descomprometida, ideal para el parip¨¦, ese frecuente "hacer que se hace" de los pol¨ªticos.

Enrique Costas Lombard¨ªa es experto en econom¨ªa de la salud y financiaci¨®n sanitaria. Fue vicepresidente de la Comisi¨®n de An¨¢lisis y Evaluaci¨®n del Sistema Nacional de Salud (comisi¨®n Abril) en 1991.