Mejor pagar un parche que un c¨¢ncer
Financiar tratamientos para dejar de fumar ser¨ªa costoso a corto plazo, pero rentable a largo
?Tiene sentido que con el dinero de todos se ayude a los fumadores a abandonar su h¨¢bito? Diecis¨¦is sociedades cient¨ªficas (de onc¨®logos, cardi¨®logos, neum¨®logos, geriatras, neur¨®logos o m¨¦dicos de familia) est¨¢n convencidas de ello. Por cuestiones de salud, pero tambi¨¦n de bolsillo. La Sociedad Espa?ola de Neumolog¨ªa y Cirug¨ªa Tor¨¢cica (Separ) sostiene que pagar estos medicamentos a todos los que quieren dejar de fumar supondr¨ªa unos 500 millones de euros, frente a unos gastos sanitarios derivados de las enfermedades vinculadas al tabaquismo que ascienden a 6.870 millones (seg¨²n datos del a?o 2008).
Los gestores sanitarios, sin embargo, no tienen ninguna prisa en financiar este gasto. Las comunidades aut¨®nomas ser¨ªan las encargadas de sufragar los tratamientos y, si el ahorro puede notarse a largo plazo, la factura pesa mucho a corto. Por ello no parecen estar muy dispuestas -en ning¨²n caso sin una financiaci¨®n extraordinaria- en un escenario de revisi¨®n de gastos, recortes y un d¨¦ficit sanitario global que supera los 11.000 millones de euros.
Un estudio eleva a 500 millones el desembolso por cubrir los f¨¢rmacos
En 2008, la atenci¨®n sanitaria a fumadores supuso 6.870 millones
Las autonom¨ªas recelan de asumir un gasto m¨¢s sin mayor financiaci¨®n
Sanidad sosteine que lo m¨¢s eficaz son medidas como la ley antitabaco
De todos los implicados en la lucha contra los efectos del tabaquismo , los neum¨®logos son uno de los colectivos que m¨¢s tiempo lleva trabajando para que la sanidad p¨²blica financie de forma "universal y gratuita" los tratamientos. Entre sus argumentos recuerdan cuestiones tan b¨¢sicas como que el tabaquismo es una enfermedad cr¨®nica, como recoge la Organizaci¨®n Mundial de Salud. Y que no se trata de una patolog¨ªa cualquiera. Es la m¨¢s prevalente en Espa?a, con un 30% de poblaci¨®n afectada. Cada d¨ªa mueren casi 1.000 personas por el tabaco. "Ninguna otra enfermedad ocasiona tan elevadas cifras de mortalidad", seg¨²n la Separ.
Para justificar la gratuidad de los f¨¢rmacos, en un documento de la Separ avalado por 16 sociedades cient¨ªficas, el Comit¨¦ Nacional para la Prevenci¨®n del Tabaquismo y 15 asociaciones de pacientes, los especialistas exponen que al ser el tabaquismo una enfermedad y existir tratamientos eficaces para curarla hay que ponerlos al alcance de la poblaci¨®n, exactamente igual que sucede con el resto de patolog¨ªas.
Distintos estudios publicados en revistas cient¨ªficas demuestran que existen f¨¢rmacos efectivos, como los parches, inhaladores o chicles de nicotina adem¨¢s de la vareniclina o el bupropi¨®n. Estas terapias, no solo funcionan, sino que, sostiene la Separ, teniendo en cuenta su coste, el beneficio que proporcionan es superior al de otros f¨¢rmacos que ya asume el sistema nacional de salud. En el caso de otras enfermedades cr¨®nicas como la hipercolesterolemia o la hipertensi¨®n es "claramente mejor". Tambi¨¦n ofrece ventajas en estos t¨¦rminos respecto a intervenciones preventivas como la mamograf¨ªa peri¨®dica. Varios estudios (publicados en JAMA en 1997 y Risk Analisis en 1995) elevan el coste del a?o ganado en 3.539 d¨®lares (2.593 euros) en los tratamientos de tabaquismo frente a los 4.100 (3.004 euros) en los tratamientos de hipertensi¨®n arterial o la revisi¨®n anual para la detecci¨®n de c¨¢ncer de cuello de ¨²tero por citolog¨ªa vaginal en mujeres de 34 a 39 a?os.
El coste de asumir estos f¨¢rmacos oscilar¨ªa entre 400 y 500 millones, seg¨²n los c¨¢lculos de Carlos Jim¨¦nez. "Estimamos que alrededor de un 30% de los 11 millones de fumadores que hay en Espa?a estar¨ªan dispuestos a dejar de fumar", comenta, "a un coste de entre 125 y 175 euros por tratamiento". Esta cantidad se recuperar¨ªa "de forma f¨¢cil y r¨¢pida" por el ahorro en gasto sanitario directo, el incremento en la productividad laboral, en la reducci¨®n del absentismo y de los gastos por pagos de seguros de vida, seg¨²n los neum¨®logos. Un estudio publicado en el Journal of Occupation and Environmental Medicine en 2007 calcula que los gastos en financiaci¨®n de los tratamientos de deshabituaci¨®n se recuperan en un plazo de entre 7 y 10 a?os.
"Hay que desterrar la falsa creencia de que el consumo de tabaco es beneficioso desde el punto de vista econ¨®mico para un determinado pa¨ªs", sostiene la Separ en otro informe, que present¨® antes de la aprobaci¨®n de la nueva ley antitabaco. La hacienda p¨²blica, a trav¨¦s de la Agencia Estatal de Administraci¨®n Tributaria, recaud¨® 9.266 millones de euros en 2008. Ese mismo a?o, se destinaron 6.870 millones a gastos directos para tratar los efectos del tabaco en enfermedades como la obstrucci¨®n pulmonar cr¨®nica, asma, c¨¢ncer de pulm¨®n, enfermedades cerebrovasculares y coronarias. A ellos habr¨ªa que sumar el coste que sufrieron las empresas espa?olas por el tabaquismo, que ascendi¨® a 7.840 millones. Total: 14.710 millones de euros. "El Estado perdi¨® ese a?o 5.444 millones de euros por el tabaquismo", concluyen los neum¨®logos.
El director general de Salud P¨²blica del Ministerio de Sanidad, Ildefonso Hern¨¢ndez, matiza algunos de estos planteamientos. Por ejemplo, el relacionado con la relaci¨®n coste-efectividad de los medicamentos. "Las medidas m¨¢s coste-efectivas contra el tabaco son las fiscales y las reguladoras; y en ellas se ha avanzado mucho. La nueva ley supone un avance hist¨®rico". Adem¨¢s, advierte de que en este tipo de tratamientos "a largo plazo, las tasas de reca¨ªdas son altas".
Incorporar una nueva prestaci¨®n al sistema, como ser¨ªa extender el tratamiento del tabaquismo, requiere "un examen contrastado" previo que ya est¨¢ realizando el Observatorio para la Prevenci¨®n del Tabaquismo, una entidad ligada al propio ministerio. "No se puede poner o quitar una prestaci¨®n sin un estudio detallado; es algo muy delicado que debe someterse a elementos de valoraci¨®n de conjunto, no de una sociedad cient¨ªfica sino de diversos actores entre los que est¨¢n el ministerio y las comunidades aut¨®nomas". Sobre ello disiente la ex ministra de Sanidad del PP, Ana Pastor, cuyo partido es partidario de financiar los tratamientos. Pastor defiende que hay suficiente evidencia tanto de la financiaci¨®n de estos f¨¢rmacos como de su coste-efectividad. "Ya en 2003, el Instituto de Salud Carlos III redact¨® un informe de la efectividad cl¨ªnica de los tratamientos de deshabituaci¨®n", comenta.
La ley antitabaco, en el art¨ªculo 12, plantea que el acceso a tratamientos de deshabituaci¨®n "se potenciar¨¢ y promover¨¢ en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [integrado por los consejeros auton¨®micos y el Ministerio de Sanidad], valorando, en su caso, su incorporaci¨®n a la cartera de servicios" del sistema.
Ello supondr¨ªa que es necesario un acuerdo entre comunidades aut¨®nomas y el ministerio. Y no parece f¨¢cil que se pueda llegar a un consenso, entre otras cosas, porque si no va acompa?ado de un aumento presupuestario, servir¨ªa para incrementar el elevado d¨¦ficit conjunto que acumulan los servicios de salud. Manuel Cervera, consejero de Sanidad valenciano (PP), es de los que con m¨¢s claridad de ha expresado. "En estos momentos no hay que hacer brindis al sol con nuevas propuestas", coment¨® respecto a las declaraciones de la ministra de Sanidad, Leire Paj¨ªn, que en un primer momento dijo ser "partidaria de negociar la posibilidad" de que la sanidad p¨²blica financiara los f¨¢rmacos para dejar de fumar. Cuatro d¨ªas despu¨¦s, Paj¨ªn matiz¨® esta postura que convirti¨® en la disponibilidad del ministerio a "apoyar a las comunidades para la implantaci¨®n de programas" para quien quiera dejar de fumar, algo ya que sucede.
Para el consejero valenciano, la prioridad es alcanzar un pacto de Estado que "garantice la actual oferta en la cartera de servicios sanitarios antes de incorporar nuevas terapias". Se trata de una postura bastante extendida entre los consejeros de sanidad. "No es el momento de incluir muchas m¨¢s prestaciones" cuando toca apretarse el cintur¨®n, considera el consejero c¨¢ntabro de salud, Luis Truan. En Castilla-La Mancha, el responsable de sanidad, Fernando Lamata, opina que si esta medida supone un gasto extraordinario para las autonom¨ªas, deber¨ªa contar con una financiaci¨®n adicional. Extremadura y Murcia han apuntado que no tienen intenci¨®n de subvencionar estos medicamentos debido a los ajustes derivados de la crisis.
Incluso desde la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica, su portavoz, Marciano S¨¢nchez Bayle, considera que, en estos momentos, financiar los tratamientos de deshabituaci¨®n por parte del sistema nacional de salud "parece poco factible dada la situaci¨®n econ¨®mica actual". "El presupuesto de 2011 se ha reducido un 4,11% para el conjunto de las comunidades aut¨®nomas", destaca, por lo que "ante esta escasez, de recursos es inviable la gratuidad a corto plazo". Cuesti¨®n distinta es la perspectiva a medio plazo. Para entonces "deber¨ªa considerarse la financiaci¨®n", a pesar de que "se trata de f¨¢rmacos muy caros y que no han demostrado una alta eficacia". S¨¢nchez Bayle coincide con el director general de salud p¨²blica en considerar la prevenci¨®n as¨ª como la protecci¨®n a los no fumadores como "la mejor inversi¨®n", algo que a su juicio garantiza la ley actual.
De la misma forma que el argumento econ¨®mico no es v¨¢lido para la mayor¨ªa de los m¨¦dicos, tampoco lo es para la coordinadora de pol¨ªtica social del PP Ana Pastor. "Es una cuesti¨®n sanitaria", comenta. "Y yo soy m¨¦dico", recuerda. Por ello, relata, el Partido Popular present¨® en la elaboraci¨®n de la ley antitabaco de 2005 y en la aprobada a final del a?o pasado una enmienda para abordar la financiaci¨®n estatal de los tratamientos con garant¨ªas cient¨ªficas. "Al fumador hay que ayudarle si quiere". Tampoco cree que tenga que ser una cuesti¨®n que necesariamente pase por el consejo interterritorial, "de la misma forma que el Estado autoriza otros f¨¢rmacos", sostiene. "Cuesti¨®n distinta es c¨®mo se dispensa y se prescribe, con la receta verde cl¨¢sica o mediante otras f¨®rmulas".
"Esta postura es un ejemplo del doble lenguaje del PP", replica la diputada socialista Pilar Grande, que impuls¨® la nueva ley. "Mientras en Galicia el PP recorta el cat¨¢logo de medicamentos subvencionados, el mismo partido defiende la financiaci¨®n de los tratamientos para dejar de fumar". La ley establece que la financiaci¨®n de los tratamientos de deshabituaci¨®n "debe pasar por un acuerdo entre las comunidades aut¨®nomas y el ministerio".
Frente al cruce de argumentos de los gestores sanitarios, los neum¨®logos y el resto de sociedades cient¨ªficas insisten: "Nos comprometemos a desarrollar todas las actuaciones que hagan comprender que la actual discriminaci¨®n que sufren los fumadores que desean dejar de serlo [por no poder acceder en igualdad a estos f¨¢rmacos] debe finalizar cuanto antes".
"Intolerable inequidad"
La financiaci¨®n actual de los tratamientos farmacol¨®gicos de deshabituaci¨®n es muy desigual en las diferentes comunidades aut¨®nomas. Hasta el punto de que la Sociedad Espa?ola de Neumolog¨ªa y Cirug¨ªa Tor¨¢cica considera que existe una "intolerable inequidad" entre Navarra o La Rioja, donde la cobertura p¨²blica es total desde 2003 y 2007, respectivamente y la decena de autonom¨ªas que no ofrecen ayudas.
Entre estos dos extremos, Andaluc¨ªa, Castilla-La Mancha, Galicia, la Comunidad Valenciana o Catalu?a, ofrecen "programas de financiaci¨®n muy selectivos", ya sea a enfermos pulmonares graves, politoxic¨®manos o personas con antecedentes de c¨¢ncer de pulm¨®n.
Frente a esta situaci¨®n, los neum¨®logos proponen dos alternativas que permitir¨ªan ofrecer una cobertura p¨²blica global y equilibrada. "La evidencia cient¨ªfica demuestra que cuando se financian los tratamientos se consigue un mayor n¨²mero de fumadores que realizan un serio intento de abandono".
La primera de ellas consiste en incluir esta prestaci¨®n en la cartera b¨¢sica de servicios, no necesariamente bajo la f¨®rmula de la barra libre. Unicamente se usar¨ªan los productos farmacol¨®gicos que hayan demostrado ser eficaces y seguros. Entre ellos est¨¢ la variniclina -un bloqueante de los receptores cerebrales de la nicotina, que ofrece tasas de ¨¦xito del 60%-, el bupropi¨®n -un antidepresivo que imita los efectos de la nicotina- o los parches, chicles, caramelos y dem¨¢s sustitutivos de la nicotina. Fuera quedar¨ªan terapias alternativas como la acupuntura, cigarrillos electr¨®nicos o tratamientos con l¨¢ser "sin evidencia cient¨ªfica".
Los medicamentos se entregar¨ªan de forma paulatina a medida que el paciente acudiera a las consultas de seguimiento y en caso de fracaso, no podr¨ªa aceder a otro tratamiento hasta seis meses despu¨¦s previo. Los especialistas preoponen la posibilidad de seleccionar los pacientes, aunque de forma m¨¢s extensa de los que se hace en la mayor¨ªa de las autonom¨ªas. Adem¨¢s de personas enfermos por fumar (Epoc, c¨¢ncer, cardiovasculares), podr¨ªan acceder aquellos con patolog¨ªas cr¨®nicas agravadas por el tabaco (diabetes, asma, apnea del sue?o...) y fumadores "que manifiestan deseos serios de fumar y no son capaces de controlar su consumo", as¨ª como profesionales "vistos como m¨®delicos por su profesi¨®n", como sanitarios o docentes.
La segunda opci¨®n planteada pasar¨ªa por llegar a acuerdos entre la industria farmac¨¦utica y los sistemas de salud para financiar los medicamentos. Por ejemplo, asumiendo las empresas una rebaja de precios con el compromiso de que si la facturaci¨®n por ventas no es la prevista, el Estado compensar¨ªa la diferencia.
Terapias eficaces
Estos son los principales tratamientos farmacol¨®gicos para dejar el tabaco con probada seguridad y eficacia para abandonar el tabaco por parte de la comunidad cient¨ªfica. Los especialistas recomiendan combinarlos con consejo psicol¨®gico.
- Sustitutivos de la nicotina. Se trata de tratamientos basados en parches, chicles, inhaladores o caramelos. Su consumo permite que el paciente pueda reducir su consumo de tabaco de forma controlada y progresiva.
- Bupropi¨®n. Medicamento antidepresivo que funciona a distintos niveles del sistema nervioso central provocando efectos similares a los de la nicotina. Adem¨¢s, se ha comprobado que consigue una reducci¨®n significativa de la intensidad del s¨ªndrome de abstinencia. El porcentaje de ¨¦xito en tratamientos ronda el 50%.
- Vareniclina. Disponible en Espa?a en 2007, es el producto que ofrece unas mayores tasas de abandono del h¨¢bito, entre el 55% y el 60%. Est¨¢ dise?ado espec¨ªficamente para dejar de fumar al bloquear los receptores cerebrales de la nicotina, de forma que el paciente no encuentra la sensaci¨®n placentera que espera al encender un cigarrillo e inhalar su humo, por lo que evita reca¨ªdas. Adem¨¢s, cuenta con un efecto estimulante que combate el mono.
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