La salud mental, una inversi¨®n prioritaria

Lord Richard Layard es uno de los m¨¢s ilustres economistas de la London School of Economics. Como buen lord, podr¨ªa estar pasando sus d¨ªas languideciendo en la C¨¢mara de los Lores (y s¨ª, a menudo se le ve por all¨ª). En su lugar, dedica su carrera posjubilaci¨®n a mostrar que es crucial incrementar sustancialmente el gasto en salud mental. De acuerdo con sus estudios, esta inversi¨®n es en parte rentable para los contribuyentes incluso en t¨¦rminos puramente, reduccionistamente, econ¨®micos.

La primera observaci¨®n es la elevad¨ªsima prevalencia de estas enfermedades. De acuerdo con un estudio de 2002 de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, la enfermedad mental es responsable del 50% de todas las discapacidades en Europa Occidental. Su importancia es mayor que la de los efectos combinados de los dolores de espalda, problemas cardiacos, problemas pulmonares, diabetes, c¨¢ncer y todo el resto. En Espa?a, de acuerdo con el Estudio Europeo de la Epidemiolog¨ªa de los Trastornos Mentales, uno de cada cinco espa?oles sufre durante su vida alg¨²n trastorno mental. La incidencia es algo menor entre los hombres y mayor entre las mujeres, y aumenta significativamente con la edad tanto en hombres como en mujeres.

El coste econ¨®mico de la enfermedad mental es muy importante. Primero, la OCDE calcula que un tercio de los gastos por discapacidad se deben a estas patolog¨ªas. Segundo, las tasas de empleo entre los que sufren las peores enfermedades mentales son un tercio menores que las de las personas sanas. Finalmente, el coste en t¨¦rminos de bajas por enfermedad es enorme: la mitad de estas se deben a la enfermedad mental. El pasado mi¨¦rcoles, en una conferencia sobre estrategias de salud mental, la representante del Ministerio de Sanidad estim¨® en un 8% del PIB, unos 83.000 millones de euros, el coste total de la enfermedad mental en Espa?a, incluyendo todos los costes arriba detallados. El coste econ¨®mico es obviamente solo la punta del iceberg del sufrimiento que la enfermedad mental causa a los enfermos y a sus familias. Recientes estudios sobre felicidad y satisfacci¨®n con la vida realizados en el Reino Unido muestran que la enfermedad mental es responsable de m¨¢s infelicidad incluso que la pobreza.

¡°La OCDE calcula que un tercio de los gastos por discapacidad se deben a la enfermedad mental¡±

Sin embargo, y quiz¨¢s contrariamente a lo que la sabidur¨ªa popular sugiere, la evidencia apunta a que gran parte de la enfermedad mental responde bien al tratamiento. En particular, dos tipos de terapia han demostrado tener un impacto claramente positivo en rigurosas evaluaciones con doble ciego, de acuerdo con el Instituto Nacional de Salud y Excelencia M¨¦dica del Reino Unido (NICE): la medicaci¨®n, y la terapia cognitiva conductual. Los cientos de estudios al respecto sugieren, por ejemplo, que el 60% de las personas deprimidas saldr¨¢n de su depresi¨®n tras cuatro meses de tratamiento, bien con terapia cognitiva conductual, bien con tratamiento con f¨¢rmacos.

La terapia cognitiva conductual es muy diferente de la terapia psicoanal¨ªtica. Al contrario que los largos tratamientos en los que el paciente habla de su pasado, esta terapia est¨¢ orientada a dar a los pacientes herramientas pr¨¢cticas para enfocar sus problemas de forma m¨¢s positiva. El NICE brit¨¢nico la considera eficaz contra la depresi¨®n, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, p¨¢nico, trastorno por estr¨¦s postraum¨¢tico, insomnio...

Cuando una enfermedad tiene un coste social y emocional tan alto, parece evidente que invertir en terapia es necesario. Si la terapia es eficaz en muchos casos, y tiene un coste relativamente reducido, el argumento parece inapelable. Efectivamente, lord Layard muestra que los n¨²meros (incluso en una perspectiva puramente econ¨®mica) son inapelables para muchas enfermedades mentales. Seg¨²n su c¨¢lculo, usando datos del Reino Unido, en un periodo de dos a?os y medio el coste de una terapia basada en psicof¨¢rmacos o en 16 sesiones de terapia cognitiva conductual ser¨ªa de 1.000 libras. El beneficio de esta terapia se puede estimar en una media de ocho meses adicionales sin depresi¨®n, lo que genera un retorno de tres veces el coste, que en parte se lleva el contribuyente v¨ªa impuestos. Desgraciadamente, a pesar de que el argumento emocional, social y econ¨®mico a favor de la inversi¨®n en salud mental parece extremadamente claro, la atenci¨®n dedicada a estos enfermos por los sistemas p¨²blicos de salud es insuficiente y la situaci¨®n se ha deteriorado sustancialmente en los a?os recientes.

El nivel de atenci¨®n y de inversi¨®n en estas enfermedades es generalmente muy bajo. Lord Layard argumenta en un reciente art¨ªculo que mientras el 75% de los enfermos con enfermedades f¨ªsicas sigue alg¨²n tratamiento, solo uno de cada cuatro enfermos mentales est¨¢ en tratamiento, tanto en EE?UU como en Europa continental. Las razones son varias: en primer lugar, en algunas ocasiones el enfermo no busca el tratamiento porque teme el estigma asociado; en segundo lugar, los importantes avances en salud mental de las ¨²ltimas d¨¦cadas no han sido entendidos por la poblaci¨®n enferma, que en muchos casos no es consciente de que la depresi¨®n, la ansiedad, etc¨¦tera, pueden ser tratados con ¨¦xito. Finalmente, existen insuficientes recursos en la mayor parte de los sistemas sanitarios dedicados a estos problemas.

¡°Mientras tres de cada cuatro afectados por enfermedades f¨ªsicas siguen alg¨²n tratamiento, solo uno de cada cuatro enfermos mentales lo hace¡±

Si el punto de partida era malo, la reciente crisis ha agravado la situaci¨®n. Por un lado, ha aumentado la demanda y las necesidades de atenci¨®n. Un trabajo de investigaci¨®n reciente liderado por la Dra. Margarida Gili en la Revista Europea de Salud P¨²blica mostraba (aunque usando solo la poblaci¨®n que s¨ª acude en busca de tratamiento a los Centros de Atenci¨®n Primaria) que hubo significativos aumentos en Espa?a de los trastornos del ¨¢nimo (20% y 9% de aumento de la depresi¨®n y ansiedad, respectivamente) durante la crisis. Los investigadores atribu¨ªan (aunque la direcci¨®n de la causalidad es dif¨ªcil de establecer) un tercio del riesgo total de problemas mentales a la combinaci¨®n de desempleo y de exceso de deuda hipotecaria.

Por otro lado, los recortes en sanidad p¨²blica han afectado especialmente a la oferta de salud mental, con cada vez m¨¢s largas listas de espera, retrasos en los tratamientos y escasez de profesionales denunciados por asociaciones de pacientes y de familiares en pr¨¢cticamente todas las Comunidades Aut¨®nomas. Y sin embargo, como argument¨¢bamos arriba, la evidencia sugiere que este es un problema en el que un esfuerzo decidido y coordinado puede producir un gran impacto. Parece prioritario en particular hacer tres intervenciones. En primer lugar, es crucial concienciar a la poblaci¨®n de que gran parte de los problemas de salud mental tienen soluci¨®n, contrariamente a la impresi¨®n popular. En segundo lugar, hay que invertir m¨¢s en el tratamiento de estos problemas, dado que este tratamiento es eficaz, eficiente y tiene un coste inferior a su retorno social y econ¨®mico.

En tercer lugar, existen una serie de enfermedades mentales graves (como la esquizofrenia, por ejemplo), de las que el trabajo de Layard habla poco o nada, de muy dif¨ªcil tratamiento, que requieren una extensa coordinaci¨®n entre dispositivos sanitarios y sociales. El reconocimiento de que buena parte de la atenci¨®n en salud mental es rentable debe servir para liberar recursos adicionales, y no solo sanitarios, para que los enfermos mentales m¨¢s graves puedan recibir la atenci¨®n necesaria, independientemente de que sea rentable, y para que sus cuidadores y familiares reciban tambi¨¦n el apoyo que requieren.