Cuando la salud es una cuesti¨®n de dinero: por qu¨¦ la sanidad privada corre el riesgo de morir de ¨¦xito

Nunca es buen momento para enfermar, pero este quiz¨¢ sea especialmente peligroso¡­ y caro. Las listas de espera para operaciones en Espa?a siguen alcanzando m¨¢ximos hist¨®ricos y a?aden gasolina a la hoguera de problemas del sistema de salud. La sanidad privada, que siempre se ha presentado como un complemento de la prestaci¨®n p¨²blica y no un sustituto, crece imparable ante la explosi¨®n de los seguros, pero lo hace con tensiones y poniendo a prueba su propia capacidad de respuesta. A la vez, proliferan las cadenas de cl¨ªnicas de todo tipo y los movimientos corporativos, tras a?os fren¨¦ticos de compras, fusiones y absorciones, parecen haber tocado techo: apenas hay activos atractivos en venta y toca abrir nuevos hospitales desde cero, algo que est¨¢ ocurriendo, y de qu¨¦ manera, en ciudades con rentas m¨¢s altas, con Madrid y Barcelona como imanes.

En Espa?a hay 12,4 millones de habitantes con seguro m¨¦dico (incluidos los que est¨¢n en mutuas). Son uno de cada cuatro ciudadanos, cuando hace una d¨¦cada eran uno de cada cinco. En Madrid, un 40% de la poblaci¨®n cuenta con uno; en Catalu?a y Baleares el porcentaje supera el 30%, seg¨²n los datos de la Uni¨®n Espa?ola de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (Unespa). En los ¨²ltimos 10 a?os, las aseguradoras han ganado casi 3,5 millones de nuevos clientes, un crecimiento que se potenci¨® durante la pandemia, con casi medio mill¨®n de nuevos asegurados cada a?o.

La fundaci¨®n Idis cuantifica que el gasto privado en servicios de salud en 2021 (¨²ltimos datos disponibles) ascendi¨® a la cifra r¨¦cord de 36.800 millones de euros, un 14% m¨¢s que en 2020. Solo las tres primeras aseguradoras (SegurCaixa Adeslas, Sanitas y Asisa) tienen juntas ingresos de 6.534 millones en primas y poseen el 57% del mercado. ¡°En los ¨²ltimos a?os hay un crecimiento muy fuerte por dos v¨ªas: por parte de particulares y a trav¨¦s de empresas que los ofrecen a sus empleados como beneficios sociales, desgravando adem¨¢s impuestos con ello¡±, contextualiza Juan Oliva, profesor de An¨¢lisis Econ¨®mico en la Universidad de Castilla-La Mancha.

El sistema funciona con vasos comunicantes entre el sistema p¨²blico y la prestaci¨®n pagada directamente de su bolsillo por los ciudadanos. Y crecen las razones para que ese trasvase se acent¨²e porque son muchos los indicadores que apuntan hacia el deterioro de la sanidad p¨²blica. Como indica Anna Garc¨ªa-Alt¨¦s, presidenta de la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud (AES), ¡°seguramente el principal motivo son las listas de espera¡± en la p¨²blica. No existe una medici¨®n de los tiempos de demora en los centros de salud, pero el bar¨®metro sanitario del CIS indica que se han disparado tras la covid: siete de cada 10 pacientes que utilizaron su centro de salud tuvo que esperar m¨¢s de 24 horas para ser atendido. Este grupo tuvo que aguardar una media de 9,12 d¨ªas para ser ver a un m¨¦dico que deber¨ªa tener la funci¨®n de atender casos en las 24 o 48 horas desde que el paciente pide cita.

S¨ª est¨¢ medido el retraso en los quir¨®fanos y en las primeras citas de las especialidades. Con todas las imperfecciones que tienen estas estad¨ªsticas, el n¨²mero de ciudadanos que espera una intervenci¨®n quir¨²rgica no para de crecer, semestre a semestre, desde 2020. En diciembre pasado, ¨²ltimo dato publicado, hab¨ªa 849.535 pacientes aguardando operaci¨®n, con un tiempo medio de 128 d¨ªas. Se trata de una espera que si bien ha bajado desde lo peor de la pandemia, sigue en cifras muy altas, sobre todo si se mira la letra peque?a: una cuarta parte de los pacientes tiene que esperar m¨¢s de seis meses para su intervenci¨®n.

¡°Con la contrataci¨®n de seguros, los pacientes est¨¢n votando con los pies. Las esperas en el sector p¨²blico son insoportables¡±, abunda F¨¦lix Lobo, director de econom¨ªa y pol¨ªticas de la salud en Funcas. Un reciente informe del Consejo Econ¨®mico y Social (CES) sobre el sistema sanitario a?ade que el fen¨®meno tambi¨¦n est¨¢ relacionado con el crecimiento de la poblaci¨®n (con su consecuente envejecimiento y la aparici¨®n de enfermedades cr¨®nicas); el aumento del nivel educativo y de renta; las mayores expectativas del paciente; la concentraci¨®n poblacional en ciudades o las pol¨ªticas de gasto p¨²blico regional.

El sistema p¨²blico, que se sol¨ªa presentar como uno de los m¨¢s robustos del mundo, sufre sin embargo un gasto sanitario que es bastante inferior al promedio de los 27 pa¨ªses de la UE, ¡°y m¨¢s si se compara con pa¨ªses que tambi¨¦n tienen un gran tama?o, como Francia o Alemania¡±, se?ala el documento del CES. Paralelamente, el peso del gasto sanitario privado, los llamados gastos de bolsillo y la inversi¨®n en seguros, es diferencialmente alto en Espa?a (equivale al 3,1% del PIB) y tiene una importancia creciente en los presupuestos de los hogares, ¡°lo que en buena medida responde a la muy insuficiente cobertura p¨²blica de algunas prestaciones de primera necesidad, como determinados aparatos terap¨¦uticos o los servicios de salud bucodental y mental¡±.

Grupos beneficiados

Al otro lado del r¨ªo hay dos grandes grupos de proveedores que est¨¢n recogiendo esa ganancia de pescadores. Por una parte est¨¢n las mencionadas aseguradoras, y por otra, los grupos hospitalarios ¡ªQuir¨®nsalud, HM, Vithas, HLA, San Juan de Dios, Ribera Salud y Hospiten son los principales¡ª. Hay algunas aseguradoras integradas verticalmente ¡ªcon centros m¨¦dicos propios¡ª mientras que la mayor¨ªa pagan o contratan a proveedores externos, lo que genera tensiones como las que se vivieron en Sevilla el a?o pasado, cuando 400 m¨¦dicos privados comenzaron a rechazar pacientes para denunciar que sus tarifas llevaban congeladas 25 a?os. Los seguros low cost cada vez m¨¢s asequibles ¡ªy con coberturas limitadas¡ª est¨¢n en buena medida detr¨¢s de este crecimiento de la sanidad privada, que tambi¨¦n corre el riesgo de morir de ¨¦xito.

Como recuerda Juan Abarca, presidente del Grupo HM y de la fundaci¨®n Idis, el lobby que protege los intereses del sector, la funci¨®n de la sanidad privada no es una asistencia cuasi universal, sino un complemento a la p¨²blica. Sostiene, en contra de lo que podr¨ªa decir la intuici¨®n, que la mala salud de la p¨²blica no es una buena noticia para la privada: ¡°Desde el punto de vista empresarial nos hace perder nuestro sentido, que es una funci¨®n complementaria para aquel que quiere una experiencia diferente. La gente viene al sector privado como v¨ªa de entrada y esa no es nuestra misi¨®n¡±.

Carlos Rus, presidente de la Alianza de la Sanidad Privada Espa?ola (ASPE), explica adem¨¢s que hay un efecto perverso con el tema de los seguros: no est¨¢n cubriendo un posible evento adverso, sino que se contratan con la intenci¨®n de usarse, y eso genera un conflicto entre aseguradoras y grupos sanitarios. ¡°El concepto empieza a desdibujarse, porque ante la sobrecarga del sector p¨²blico se traslada [el problema] al sector privado¡±. A Oliva le parece arriesgada la oferta de seguros a bajo coste. ¡°Estamos hablando de servicios altamente especializados que son caros de dotar y de prestar. No resulta congruente que con un seguro por el que pagues 10, 20 o 30 euros al mes, la gente piense que si necesita una prueba diagn¨®stica cara o tiene un riesgo importante para la salud, le van a dar un buen servicio, porque no es factible¡±.

Esa experiencia diferente, que se caracteriza entre otras cosas por servicios de hosteler¨ªa m¨¢s cuidados y menos esperas, est¨¢ empezando a renquear. La atenci¨®n, especialmente en determinadas especialidades de la privada, no es ni mucho menos inmediata. Aqu¨ª las listas de espera no est¨¢n auditadas, pero son frecuentes casos de meses de demora para consultas. El caso extremo es la dermatolog¨ªa, que las aseguradoras tienen realmente dif¨ªcil cubrir.

Como los sevillanos, muchos m¨¦dicos privados est¨¢n diciendo ¡°basta¡± a lo que consideran tarifas ¡°abusivas¡± por parte de las aseguradoras. Llevan a?os en pie de guerra y son muchos los que ya se niegan a trabajar para ellas por menos de 10 euros por una consulta del m¨¦dico general o menos de 20 por la de un especialista. Esto est¨¢ pensado para que los profesionales vayan ¡°a volumen¡± y solo consigan buenos sueldos atendiendo a una gran cantidad de pacientes al d¨ªa, lo que tambi¨¦n repercute en una asistencia con menos tiempo y dedicaci¨®n.

En casos como los dermat¨®logos, con una alta demanda, pueden cobrar cinco veces m¨¢s en consultas realmente privadas, por lo que son muy pocos los que est¨¢n dispuestos a pasar por ese aro que, seg¨²n Ignacio Guerrero, presidente de la Uni¨®n M¨¦dica Profesional (Unipromel), imponen las grandes aseguradoras. Seg¨²n su pron¨®stico, esta situaci¨®n va a ir a m¨¢s. Cada vez habr¨¢ un mayor n¨²mero de profesionales que no presten su servicio a las aseguradoras, por lo que cree que el mercado ¡°va a cambiar¡±. Duda que esas tarifas que se pagan a los seguros puedan cubrir pr¨¢cticamente nada, y pronostica que dejar¨¢n de ser una barra libre, y que los pacientes tendr¨¢n que acabar pagando, adem¨¢s de la cuota, un precio por las intervenciones que permitan ¡°una retribuci¨®n digna a los m¨¦dicos¡±.

El m¨¦dico y consejero delegado de Asisa Enrique de Porres Ortiz, contrapone que las aseguradoras, adem¨¢s de cobrar por los seguros, son un cortafuegos para evitar que se disparen los precios, porque en Espa?a, recuerda, adem¨¢s se encargan de la prestaci¨®n asistencial (Asisa es una entidad colaboradora en Muface) y no son un mero gestor de las primas. ¡°Somos capaces de dar calidad y garantizar que los costes sanitarios no crecen desmesuradamente, a diferencia de lo que pasa en Estados Unidos u otros pa¨ªses con el modelo de reembolso¡±.

Pedro Rico, director general de Vithas, (que ingresa m¨¢s de 700 millones de euros), reconoce que tras los intensos procesos de consolidaci¨®n de la d¨¦cada pasada en la parte hospitalaria, la interlocuci¨®n entre centros m¨¦dicos y aseguradoras se ha vuelto m¨¢s equilibrada. Antes, recuerda, no consegu¨ªan negociar subidas al ritmo en que crec¨ªa el IPC y lo compensaban porque la contrataci¨®n de seguros cada vez mayor hac¨ªa crecer su negocio, que incluso avanz¨® durante la Gran Recesi¨®n. Pero ahora, en estos a?os de inflaci¨®n desbocada, ve insostenible que los m¨¦dicos o el personal de enfermer¨ªa, cada vez m¨¢s escaso, vea congelados sus salarios sine die al tiempo que se a?ade medio mill¨®n de nuevos asegurados cada a?o. ¡°De alguna forma los proveedores tenemos que trasladarle esa subida a las aseguradoras. A su vez estas creo que est¨¢n empezando a cambiar las din¨¢micas de vender muchos seguros cada vez m¨¢s baratos¡±, valora.

Un d¨¦ficit preocupante

M¨¢s all¨¢ de la mayor demanda, detr¨¢s hay otro problema que estira las costuras de ambos modelos: la carencia de m¨¦dicos. El ¨²ltimo informe encargado por el Ministerio de Sanidad pon¨ªa cifras a esta realidad: har¨ªan falta 5.874 doctores para cubrir todas las necesidades del sistema p¨²blico. Es un problema que trae de cabeza a las autoridades sanitarias de medio mundo, como reconoc¨ªa en una reciente entrevista a EL PA?S el director de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud en Europa, Hans Kluge. Y es un d¨¦ficit que amenaza la cobertura de la asistencia este verano, cuando la mitad de los profesionales se va de vacaciones.

Es un c¨ªrculo vicioso: faltan m¨¦dicos, aumentan las demoras en la p¨²blica, se van a la privada, que tiene cada vez m¨¢s demanda, pero tampoco suficientes facultativos, con lo que tambi¨¦n ah¨ª el servicio se deteriora. Y en el fondo flota ese miedo a una sanidad de doble velocidad. ¡°Es el gran temor. Que el sistema p¨²blico universal que aspiramos a tener y que es un objetivo excelente se convierta en un sistema dual con una especie de beneficencia para personas de menor renta o que viven en el ¨¢mbito rural. Ese riesgo existe, y llama la atenc¨®n que desde el sistema p¨²blico no se tomen medidas. Hay una rigidez de gesti¨®n que no se est¨¢ abordando¡±, se?ala Lobo, que defiende un sistema p¨²blico ¡°eficiente y equitativo. Pero eso no excluye la colaboraci¨®n p¨²blico-privada, sino todo lo contrario¡±.

Juan Oliva ve claramente un desequilibrio: ¡°Estamos en un punto de inflexi¨®n donde las desigualdades en el acceso a los servicios est¨¢ creciendo. Quien puede pagarse un seguro m¨¦dico acorta los tiempos de espera para visitar a un especialista o para pruebas diagn¨®sticas¡±. Sin embargo, recuerda que todav¨ªa en Espa?a, acorde con datos de la OMS, el porcentaje de familias con gasto excesivo en servicios sanitarios (cuando sus pagos directos superan el 40% de su renta) es de los m¨¢s bajos de Europa Occidental.

Para Fernando I. S¨¢nchez, del departamento de Econom¨ªa Aplicada de la Universidad de Murcia, las consecuencias detr¨¢s de ese cambio de mentalidad para buscar tratamientos fuera del sistema p¨²blico pueden poner en peligro su propia legitimidad. Pero no est¨¢ tan seguro de ese sentimiento de fragilidad. ¡°Si alg¨²n valor tiene el sistema de salud es su accesibilidad y la escasa tendencia a generar desigualdades¡±, a?ade. La privada, en cambio, ofrece rapidez y, en su opini¨®n, hace fortuna en un contexto social como el actual, con un paciente presuntamente m¨¢s informado, con m¨¢s urgencia en que le resuelvan su problema. ¡°Pero eso no se traduce necesariamente en desigualdades de salud atendiendo a indicadores de morbimortalidad. Tampoco es verdad que [la privada] sea m¨¢s eficiente. En ese eterno debate no hay una respuesta ¨²nica. B¨¢sicamente lo que ocurre es que la gesti¨®n privada es mucho m¨¢s flexible en t¨¦rminos de compras, contrataci¨®n y gesti¨®n de recursos humanos¡±, a?ade S¨¢nchez.

Decisiones pol¨ªticas

La convivencia de ambos modelos depender¨¢, tambi¨¦n, de decisiones pol¨ªticas, y aqu¨ª hay casi unanimidad entre los empresarios. ¡°La colaboraci¨®n es imprescindible para garantizar una sanidad de calidad y sostenible en el tiempo. Lo vemos en Portugal, donde es una pol¨ªtica de Estado, y tanto un gobierno socialista como uno conservador han comprendido que es clave colaborar con la iniciativa privada e integrar todas las ¨¢reas asistenciales¡±, valora Alberto de la Rosa, presidente de Ribera Salud, que con 13 hospitales factura 910 millones de euros. Del mismo modo cree que va a tener que modificarse la relaci¨®n entre el sector asegurador y el que presta los servicios y caminar hacia ¡°un modelo a largo plazo, de partenariado, con una alianza estrat¨¦gica entre aseguradores y grupos hospitalarios¡±.

Pero el Ministerio de Sanidad quiere poner coto a esta colaboraci¨®n p¨²blico-privada. El departamento de M¨®nica Garc¨ªa prepara una ley de equidad que quiere frenar las privatizaciones de los servicios. ¡°Lo que queremos desincentivar es que se busque la gesti¨®n indirecta de servicios que ya se realizan en el sistema sanitario. No tiene que ver con la sanidad privada¡±, dijo Garc¨ªa cuando la present¨®. Es decir, se trata de poner coto a la concertaci¨®n, que supone solo un 6,6% del gasto sanitario en Espa?a, pero que en comunidades como Catalu?a roza el 24% y que supone un enorme negocio: 9.521 millones de euros en 2021 (¨²ltimo dato disponible), m¨¢s de una cuarta parte del gasto sanitario privado de Espa?a.

De lo que acuerden unos y otros depender¨¢ el cuidado de la salud de 47 millones de personas. Mientras, las empresas seguir¨¢n cortando cintas inaugurales.

La carrera para abrir hospitales m¨¢s tecnol¨®gicos y caros

En Zaragoza las excavadoras apuran las obras del nuevo hospital del grupo Quir¨®n que, si todo va bien, abrir¨¢ sus puertas este a?o. Costar¨¢ unos 120 millones y se sumar¨¢ a la lista de 870 hospitales que operan en Espa?a (datos de Idis), m¨¢s de la mitad en manos del sector privado. En Madrid hay un enorme crecimiento: HM Hospitales tiene dos proyectos que abrir¨¢n este a?o, a los que se sumar¨¢n el de Sanitas en Valdebebas y Hospiten en Boadilla del Monte, en el oeste de la regi¨®n. En Barcelona ocurre otro tanto, con proyectos como el de Vithas en Esplugues de Llobregat, que abrir¨¢ a mediados de 2025 y costar¨¢ cien millones, o el de Sanitas, cuya apertura est¨¢ prevista a finales de este a?o.

Quir¨®n, empresa cuestionada estos meses por los contratos con la Comunidad de Madrid, es el l¨ªder absoluto con 57 hospitales, 131 centros y 8.132 camas. Entre otras muchas cosas, el grupo propiedad de la alemana Fresenius se gast¨® 40 millones para inaugurar hace cinco a?os uno de los dos centros nacionales, ambos privados, que proporcionan terapia de protones (el otro lo tiene en la Cl¨ªnica Universidad de Navarra). Viene a ser como un F¨®rmula 1 de la medicina, quiz¨¢ por eso nadie m¨¢s se ha atrevido a seguir sus pasos. ¡°Inversiones semejantes no creo que se puedan amortizar ni en los pr¨®ximos 15 a?os. La tecnolog¨ªa aporta eficiencias operativas, pero no siempre se invierte pensando en la rentabilidad. Lo hacen para dar un mensaje de posicionamiento frente al resto, para atraer a mejores profesionales, porque los m¨¦dicos tienen una extra?a fascinaci¨®n por la tecnolog¨ªa¡±, valora un directivo del sector.

La salud, explica el consejero delegado de Asisa, Enrique de Porres, tiene cada vez m¨¢s relaci¨®n con la innovaci¨®n y, en definitiva, con el dinero. ¡°Hace poco estuve en un foro sobre gen¨®mica y un compa?ero hablaba de que ya ha nacido la generaci¨®n que vivir¨¢ de media 140 a?os por los avances que van a desarrollarse. Estamos a las puertas de primeras vacunas contra los c¨¢nceres. La innovaci¨®n tecnol¨®gica est¨¢ elevando la capacidad de respuesta y la precisi¨®n de lo que se hace a cotas que no hemos visto. La nanotecnolog¨ªa, por ejemplo, va a permitir que con una p¨ªldora sepamos lo que pasa en el intestino de una persona. El problema es que todo eso hay que pagarlo, es una carrera sin fin¡±. El consejero delegado de Sanitas, I?aki Peralta, cifra en 100 millones lo que se gastar¨¢n en el hospital que albergar¨¢ su futuro centro de investigaci¨®n en Valdebebas (Madrid). ¡°Va a ser m¨¢s digital y conectado y un catalizador para nuestros investigadores¡±, valora. Quiz¨¢ su nuevo r¨¦cord de asegurados les permita pensar en gastos con ocho ceros, pero los accionistas detr¨¢s de las empresas esperan, por encima de todo, resultados.

Aunque los grandes fondos de inversi¨®n m¨¢s oportunistas han ido replegando posiciones en el sector, los operadores actuales no pierden de vista hasta el ¨²ltimo c¨¦ntimo, creciendo en lugares donde aumenta la renta de los ciudadanos y en los negocios con m¨¢s r¨¦ditos, que hist¨®ricamente est¨¢n en la traumatolog¨ªa, el ¨¢rea de la mujer, la pediatr¨ªa, las urgencias y los servicios bucodentales y oftalmol¨®gicos. ¡°Hay mucho margen de mejorar la eficiencia, pero no es gratis¡±, explica el responsable de Vithas, Pedro Rico. La empresa, propiedad de la familia Gallardo, no ha repartido dividendos desde su constituci¨®n y ha tenido que poner dinero para financiar el crecimiento. Otros, como los canarios Hospiten, han optado por crecer fuera de Espa?a y se han especializado en el cliente internacional (tienen centros en Canc¨²n, Riviera Maya, Santo Domingo o Punta Cana, y en Espa?a cuentan con la exclusiva cl¨ªnica Anderson de Madrid). ¡°Ahora mismo estamos centrados en nuestro nuevo hospital de Boadilla que, con unos 200 millones, va a ser la mayor inversi¨®n de nuestra historia¡±, se?ala su presidente, Juan Jos¨¦ Hern¨¢ndez.

El proceso de consolidaci¨®n parece que se ha detenido, pero este nuevo ciclo inversor podr¨ªa empujar nuevos movimientos en el medio plazo que diesen lugar a empresas a¨²n m¨¢s grandes con m¨²sculo financiero suficiente para afrontar estas onerosas inversiones. ¡°Algo pasar¨¢, no s¨¦ decir cu¨¢ndo. Hay actores internacionales que podr¨ªan querer vender. Los grupos m¨¢s fuertes despu¨¦s de Quir¨®n son empresas familiares con voluntad de permanencia. Cualquier ecuaci¨®n tendr¨ªa que contar con ellos para dar un vuelco¡±, analiza un directivo que pide anonimato.

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