?Hacia d¨®nde se encamina la cooperaci¨®n en el sector salud?

La salud en la agenda de los ODM

La Asamblea de Naciones Unidas celebrada en septiembre de 2.000 aprob¨® la Declaraci¨®n del Milenio que, entre otras cosas, inclu¨ªa un compromiso de cooperaci¨®n en torno a 8 grandes objetivos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que r¨¢pidamente se posicionaron como la agenda com¨²n de cooperaci¨®n y desarrollo para el per¨ªodo 2000-2015. En esa agenda (8 objetivos, desagregados en 18 metas, acompa?adas de 48 indicadores para su seguimiento (en 2008 se ampli¨® a 21 metas y 60 indicadores) la salud ten¨ªa un peso importante: tres objetivos estaban directamente relacionados con la salud y otros varios inclu¨ªan metas con incidencia clara en ella; podr¨ªamos decir que casi la mitad de la agenda estaba relacionada con la salud.

El surgimiento del concepto de salud global

Durante estos a?os de trabajo con los ODM ha ido creciendo la conciencia de que el esfuerzo en salud debe ser global, hasta el punto de haberse consolidado el concepto de ¡°salud global¡±, que nos refiere al desaf¨ªo de hacer de la salud p¨²blica un bien p¨²blico global, encarando la necesidad de trabajar en la gesti¨®n de pol¨ªticas p¨²blicas de car¨¢cter global, renovar y democratizar la arquitectura de gobernanza global y superar los l¨ªmites e insuficiencias evidenciados por la salud p¨²blica internacional. Aunque no haya una formulaci¨®n clara y ¨²nica de este concepto, su auge se ve muy claramente cuando se observan la cantidad de iniciativas globales de salud que han surgido despu¨¦s de la Declaraci¨®n del Milenio. Varios brotes epid¨¦micos ocurridos en estos a?os ?la gripe aviar, la gripe A o el actual brote de ¨¦bola? han reforzado esta conciencia global de la salud.

La Comunicaci¨®n de la Comisi¨®n al Consejo, el Parlamento Europeo, el Comit¨¦ Econ¨®mico y Social y el Comit¨¦ de las Regiones sobre el Papel de la UE en la salud global se?ala:

¡°No existe una definici¨®n ¨²nica de salud global; se refiere a la mejora de la salud en todo el mundo, la reducci¨®n de las desigualdades y la protecci¨®n frente a las amenazas sanitarias mundiales. Para solucionar los problemas sanitarios mundiales es necesario que todas las pol¨ªticas y acciones internas y externas sean coherentes y se basen en principios acordados¡±.

Incumplimiento de los ODM de salud

A un a?o vista del fin del per¨ªodo de cumplimiento de los ODM, todo parece indicar que precisamente los objetivos relacionados con salud, a pesar del incremento de AOD para este sector y de los avances que se han tenido, no alcanzar¨¢n su pleno cumplimiento. El documento de posici¨®n espa?ola para la agenda post 2015 se?ala:

¡°¡­ la mayor parte de los fondos se han destinado a programas espec¨ªficos de enfermedad, alterando la arquitectura de los sistemas de salud sobre los que se dirig¨ªan, los sistemas de toma de decisiones y olvidando otras realidades como las enfermedades no transmisibles y los determinantes sociales de la salud. La mayor parte de la comunidad de salud global considera que es el momento de establecer objetivos m¨¢s integradores y propios de cada pa¨ªs".

La salud en la Agenda Post-2015

Este es el contexto ?mayor conciencia de la necesidad de trabajar globalmente por la salud pero fracaso en el cumplimiento de los ODM? en el que se est¨¢ desarrollando el proceso de construcci¨®n de la nueva agenda de desarrollo que deber¨¢ sustituir a los ODM despu¨¦s de 2015. Este proceso est¨¢ teniendo dos escenarios paralelos: uno surgido de la Conferencia de R¨ªo+20 que, orientado por las preocupaciones de sostenibilidad global, ha desembocado en la elaboraci¨®n de una propuesta de Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS); y otro liderado por el PNUD que ha trabajado ampliamente con consultas tem¨¢ticas y por pa¨ªses que ha dado lugar a diferentes documentos de propuesta. Ambas l¨ªneas deber¨¢n integrarse en la propuesta que el Secretario General de Naciones Unidas presente en la pr¨®xima Asamblea General, en septiembre de 2014, para ser discutida y negociada por las representaciones gubernamentales hasta llevarla a su aprobaci¨®n en la siguiente Asamblea General, en 2015.

En ambos procesos la salud est¨¢ muy presente, entendida tanto como un resultado del desarrollo, como una condici¨®n previa para el desarrollo y como indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible. Adem¨¢s est¨¢ presente con un enfoque m¨¢s amplio que el que tuvo en los ODM, entendiendo que hay que incluir en ella las enfermedades no transmisibles, los determinantes sociales de la salud, la equidad sanitaria, una mayor atenci¨®n a la salud sexual y reproductiva y la consideraci¨®n de la salud como derecho fundamental.

La cobertura sanitaria universal

Y en ambos procesos, al intentar dar forma a un objetivo de salud global, ha surgido la idea de la cobertura universal de salud, que se entiende como un medio para lograr el objetivo ¨²ltimo de mejorar al m¨¢ximo posible la salud en todas las etapas de la vida, pero tambi¨¦n como un fin deseable en s¨ª mismo, adem¨¢s de como un elemento central del desarrollo sostenible y como una expresi¨®n pr¨¢ctica de la materializaci¨®n progresiva del derecho a la salud.

Pero, ?de qu¨¦ estamos hablando cuando hablamos de cobertura sanitaria universal? La OMS dedic¨® el Informe sobre la salud en el mundo 2010 a este tema. Sintetizo a continuaci¨®n las principales ideas.

La cobertura sanitaria universal implica que todas las personas reciban los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que ello les suponga dificultades econ¨®micas. Por tanto, hay tres dimensiones que determinan la cobertura sanitaria: la poblaci¨®n, los servicios y la financiaci¨®n.

Para que la cobertura sanitaria se pueda calificar de universal TODAS las personas deben estar cubiertas. Esto es coherente con la consideraci¨®n de la salud como derecho humano. Y, por tanto, cualquier estrategia que expl¨ªcitamente deje fuera de la cobertura a una parte de la poblaci¨®n ?especialmente a las personas m¨¢s vulnerables, aquellas que tienen menos capacidad econ¨®mica? deber¨ªa considerarse inaceptable.

Por lo que respecta a los servicios de salud, la cobertura universal deber¨ªa permitir acceder a un abanico completo de servicios de salud de buena calidad, que incluyan promoci¨®n, prevenci¨®n, tratamiento, rehabilitaci¨®n y cuidados paliativos, de acuerdo a lo que cada persona necesite. Las limitaciones de recursos condicionan la disponibilidad de los servicios en una mayor o menor amplitud, por lo que el avance de la cobertura ser¨¢ un proceso de realizaci¨®n progresiva.

La cobertura sanitaria universal, adem¨¢s de alcanzar a todas las personas y a un amplio abanico de servicios, debe hacerlo de manera que las personas que utilicen los servicios sanitarios no incurran en gastos catastr¨®ficos, por lo que la forma en que se financien estos servicios debe responder al criterio de protecci¨®n financiera de la poblaci¨®n. Puede haber diferentes sistemas de financiaci¨®n de los servicios de salud, pero a priori parece que los sistemas de financiaci¨®n mancomunada responden mejor al planteamiento de la cobertura sanitaria universal y que la financiaci¨®n p¨²blica de los sistemas sanitarios puede ayudar mejor a extender los servicios a toda la poblaci¨®n, incluyendo a los grupos con mayores carencias. Y, por el contrario, los sistemas que implican pagos por parte de los usuarios limitan o dificultan el avance hacia la cobertura universal.

Alcanzar la cobertura sanitaria universal requiere crecer en estas tres dimensiones: m¨¢s poblaci¨®n cubierta, m¨¢s servicios provistos, m¨¢s protecci¨®n financiera de los usuarios.

Lo que la cobertura sanitaria universal no cubre

Aunque el acceso a servicios sanitarios de calidad es cr¨ªtico, hay muchos aspectos de la prevenci¨®n y de promoci¨®n la salud que se encuentran fuera de los servicios sanitarios. La salud est¨¢ muy condicionada por las circunstancias en que vivimos: el acceso a agua y saneamiento, la buena alimentaci¨®n, la vivienda adecuada, el entorno saludable, la educaci¨®n, las condiciones en el empleo, etc. Los determinantes sociales de la salud est¨¢n fuera del sistema sanitario pero pueden tener mayor impacto en salud que el acceso a ¨¦ste.

Por ello, dentro de la Agenda Post-2015, va a ser muy importante la relaci¨®n entre los objetivos de salud y otros objetivos que van a tener impacto en la salud. La forma en que se enfoquen los diferentes objetivos puede tener una repercusi¨®n importante en t¨¦rminos de salud. En este sentido, es muy importante tener bien presente el enfoque de Salud en todas las pol¨ªticas (OMS. Declaraci¨®n de Adelaida, 2010)

Recapitulando

La Agenda de desarrollo Post-2015 va a integrar la salud como uno de los temas relevantes y parece que el consenso apunta hacia el objetivo de la cobertura sanitaria universal.

El compromiso para alcanzar la cobertura sanitaria universal debe ser global; esto implica que los pa¨ªses con m¨¢s recursos deber¨¢n reforzar su compromiso de cooperaci¨®n con los pa¨ªses menos desarrollados.

Aunque el objetivo de salud se establezca en la cobertura sanitaria universal no debemos perder de vista el horizonte superior de mejorar al m¨¢ximo posible la salud en todas las etapas de la vida, puesto que el disfrute del mayor nivel posible de salud es un derecho humano.

La atenci¨®n que se de a la salud en el conjunto de la Agenda, a trav¨¦s de los diferentes determinantes sociales de la salud, ser¨¢ tan importante como el objetivo espec¨ªfico de salud.

El avance hacia la cobertura sanitaria universal ser¨¢ progresivo, ampliando la poblaci¨®n cubierta, ampliando los servicios provistos y reduciendo el riesgo financiero de la poblaci¨®n. Ning¨²n pa¨ªs ha alcanzado plenamente la cobertura sanitaria universal, por lo que este objetivo es v¨¢lido para todos los pa¨ªses, todos tienen retos pendientes en esta materia.

Este avance no puede producirse en uno solo de los tres ejes ?poblaci¨®n, servicios y financiaci¨®n? sino que es necesario avanzar en los tres. Con todo, la ampliaci¨®n de la poblaci¨®n atendida debe tener la m¨¢xima prioridad.

Jos¨¦ M? Medina Rey es Director de PROSALUS