La enfermedad rara de los mil s¨ªntomas

A veces el azar coincide consigo mismo, como si as¨ª pudiera justificar su propia arbitrariedad. Hace medio a?o la peque?a Mia naci¨® con una enfermedad minoritaria ¨Ccausada por una alteraci¨®n gen¨¦tica¨C, en el hospital espa?ol de referencia de la patolog¨ªa que al cabo de un mes le diagnosticar¨ªan.

Al volver de sus vacaciones de verano, Elisabeth Gabau, genetista del Hospital Universitario Parc Taul¨ª de Sabadell (Barcelona), pidi¨® que le revisaran el cromosoma n¨²mero 15. En una de sus cuatro patas hab¨ªa una alteraci¨®n gen¨¦tica que confirmaba el s¨ªndrome de Prader Willi (SPW), una enfermedad poco frecuente que afecta a una de entre 15.000 y 25.000 personas, seg¨²n la fuente que se consulte. Hoy se celebra el D¨ªa Mundial de las Enfermedades Minoritarias, y el equipo multidisciplinar de la unidad de atenci¨®n a personas con trastornos cognitivos conductuales de base gen¨¦tica del Hospital de Sabadell lo celebra con el reconocimiento a su trayectoria profesional por parte de la comisi¨®n gestora del d¨ªa mundial en Catalu?a.

Se calcula que en el mundo existen entre 5.000 y 8.000 patolog¨ªas diferentes que afectan a entre el 6% y el 8% de la poblaci¨®n, seg¨²n datos de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Muchas son graves y se manifiestan en edad pedi¨¢trica. ¡°A pesar de su baja prevalencia individual, en su conjunto suponen una fracci¨®n muy importante de la carga de la enfermedad mundial¡±, aseguran en el Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER).

Contrariamente a su apellido de minoritaria, el SPW es una de las diez condiciones m¨¢s comunes en gen¨¦tica cl¨ªnica. Este s¨ªndrome conlleva una discapacidad intelectual asociada a numerosos s¨ªntomas que cambian con la edad del paciente, como los trastornos de sue?o y de conducta, retraso en la maduraci¨®n sexual, alteraci¨®n en la regulaci¨®n de la temperatura corporal, un umbral alto al dolor y escoliosis. Pero las manifestaciones m¨¢s comunes son la hipoton¨ªa de los primeros meses de vida junto con la tendencia a la obesidad que suele aparecer m¨¢s tarde.

Existen entre 5.000 y 8.000 patolog¨ªas diferentes que afectan a entre el 6% y el 8% de la poblaci¨®n

¡°Este s¨ªndrome no se escapa de nada¡±, comenta Gabau, que forma parte de un equipo multidisciplinar de endocrin¨®logos, genetistas, nutricionistas, psiquiatras y psic¨®logos. El n¨²mero y la frecuencia de los s¨ªntomas var¨ªa mucho de una persona a otra, y las manifestaciones cl¨ªnicas de la enfermedad han cambiado mucho en los ¨²ltimos 15 a?os gracias a la detecci¨®n precoz y los nuevos tratamientos. Estos dos puntos de inflexi¨®n hacen que la SPW, la enfermedad de los mil s¨ªntomas, sea una dolencia rara especialmente interesante de analizar.

Un diagn¨®stico precoz

Al nacer, estos ni?os ya tienen dificultad para alimentarse porque su bajo tono muscular les dificulta la succi¨®n. Algunos, incluso, deben nutrirse mediante sonda nasog¨¢strica. Esta hipoton¨ªa se convierte en la sospecha determinante para empezar a tirar del hilo y diagnosticarlos mediante una tecnolog¨ªa molecular que hace dos d¨¦cadas ni exist¨ªa. Antes los criterios cl¨ªnicos para identificar el s¨ªndrome eran ¡°muy estrictos¡±, recuerda M¨ªriam Guitart, responsable del laboratorio de gen¨¦tica del Hospital de Sabadell, que en 1996 viaj¨® a Suiza con muestras de siete pacientes para corroborar los casos con t¨¦cnicas de laboratorio.

El hijo menor de Anna Ripoll, presidenta y cofundadora de la asociaci¨®n catalana de afectados, tuvo un diagn¨®stico t¨¢cito por la hipoton¨ªa y cuadro cl¨ªnico que presentaba Edu, que ahora tiene 29 a?os. Un neur¨®logo del Hospital Universitario Vall d¡¯Hebron (Barcelona) conoc¨ªa el s¨ªndrome porque acababa de regresar de un congreso en los Estados Unidos donde se hab¨ªa hablado sobre Prader Willi.

En cambio Pol, que ya ha cumplido los 16 a?os, tuvo un diagn¨®stico m¨¢s tard¨ªo. Francisco Briones, padre del chico y presidente de la Fundaci¨®n Prader Willi, cuenta que los m¨¦dicos achacaban su discapacidad intelectual e inmadurez pulmonar a su prematuridad, hasta que a los cinco a?os una obesidad repentina se chiv¨® del s¨ªndrome. ¡°Es bueno tener un apellido cuanto antes para saber a qu¨¦ te enfrentas, siempre y cuando no se etiquete a las personas¡±, comenta Briones.

Es bueno tener un apellido cuanto antes para saber a qu¨¦ te enfrentas"

Pero a la detecci¨®n precoz tambi¨¦n hay que sumarle la sensibilidad de dar un diagn¨®stico poco com¨²n. Esther Mart¨ªn, madre de un ni?o y una ni?a de seis a?os, a¨²n describe aquel momento con voz entrecortada. Durante el embarazo de los gemelos, su preocupaci¨®n fue Ignasi, al que le detectaron una arteria umbilical ¨²nica, pero el ni?o naci¨® sano. En cambio Anna se pas¨® dos meses en la incubadora sin diagn¨®stico, hasta que la neuropediatra se lo comunic¨® por tel¨¦fono. ¡°Hac¨ªa 15 d¨ªas que sab¨ªa que era una posibilidad, no conoc¨ªa la enfermedad y lo primero que le pregunt¨¦ fue cu¨¢nto tiempo vivir¨ªa¡±. Decidi¨® no regresar m¨¢s a aquel centro.

Una semana m¨¢s tarde Anna empez¨® sesiones de estimulaci¨®n f¨ªsica y cognitiva con fisioterapeutas, logopedas y psic¨®logos gracias a la detecci¨®n neonatal. ¡°Los padres son muy resilientes, empiezan ofuscados pero luego sacan mucha fuerza¡±, destaca Carme Brun, psic¨®loga cl¨ªnica en el Hospital de Sabadell.

Estos ni?os, de cociente intelectual m¨¢s bajo, requieren adaptaciones curriculares en el centro educativo, que no tiene por que ser especial. ¡°Nuestro objetivo es que sea feliz y pueda llegar a ser lo m¨¢s independiente posible¡±, asegura su madre. Brun confirma que la mayor preocupaci¨®n de los padres es el futuro de sus hijos.

La hormona de crecimiento

La aprobaci¨®n de la hormona de crecimiento en el a?o 2000 en Estados Unidos, y un a?o m¨¢s tarde en Europa, tambi¨¦n marc¨® un antes y un despu¨¦s en la evoluci¨®n del s¨ªndrome. La medicaci¨®n supuso la esperanza terap¨¦utica para cambiar la composici¨®n corporal de estos ni?os, ya que el f¨¢rmaco disminuye el porcentaje de grasa a favor de la masa muscular.

¡°Hemos luchado mucho para que la hormona de crecimiento estuviese indicada para los ni?os con SPW¡±, reivindica Ripoll, que no pudo suministr¨¢rsela a su hijo. Hoy los pacientes mayores de edad como ¨¦l presentan una obesidad m¨¢s marcada ¡°como si el cuerpo tuviera memoria metab¨®lica¡±, comenta Raquel Corripio, endocrin¨®loga infantojuvenil del Hospital de Sabadell, donde los 30 pacientes adultos que se visitan tienen sobrepeso u obesidad.

Pero su hom¨®loga en el Hospital Sant Joan de D¨¦u (HSJD) Lourdes Ib¨¢?ez advierte de que esta terapia no es ¡°mano de santo¡±. En 2013, un grupo de expertos internacionales public¨® unas recomendaciones para su uso en la poblaci¨®n pedi¨¢trica y verbaliz¨® la necesidad de vigilar los efectos a largo plazo, sobre todo el riesgo a desarrollar diabetes y los trastornos respiratorios del sue?o. Dar con la dosis adecuada es un ¡°aut¨¦ntico encaje de bolillos¡±, a?ade la especialista.

A d¨ªa de hoy los 22 pacientes pedi¨¢tricos de Ib¨¢?ez han tomado hormona de crecimiento desde el primer y segundo a?o de vida, y tan solo uno de ellos presenta obesidad, mientras que en el Hospital de Sabadell 13 de los 32 ni?os tienen un peso normal. Ninguno de los casos adultos tiene una talla y peso normales. ¡°Los pacientes que ahora son mayores no eran como los que ahora son peque?os¡±, comenta la psic¨®loga Brun que lleva m¨¢s de dos d¨¦cadas visit¨¢ndolos.

Anna se toma el pinchazo diario como un juego. ¡°?Hoy d¨®nde toca?¡±

Anna, que visita el HSJD, se toma el pinchazo diario como un juego. ¡°?Hoy d¨®nde toca?¡±, le pregunta la madre. Y la ni?a se?ala con el dedo una parte del cuerpo diferente en funci¨®n del d¨ªa de la semana: el domingo es el brazo izquierdo, lunes el muslo izquierdo, martes el derecho, mi¨¦rcoles el brazo derecho, jueves una nalga, viernes la otra, y s¨¢bado fiesta.

¡°Si los tienes controlados e instruidos desde el principio no hay ning¨²n problema, pero necesitan una educaci¨®n muy estricta¡±, comenta Ib¨¢?ez sobre las posibilidades de evitar el exceso de peso y recuerda que los factores sociales tambi¨¦n influyen en la progresi¨®n de una enfermedad.

Toda la vida a dieta

Los padres de Mia anotan los mililitros de biber¨®n y los miligramos de papilla que toma a diario para llevar un registro que les permita sortear la hipoton¨ªa y que la ni?a crezca al m¨¢ximo. ¡°Durante los primeros 18 meses de vida deben comer como cualquier otro beb¨¦¡±, se?ala Yolanda Couto, dietista del Hospital de Sabadell.

Pero luego las tornas cambian. Cuando Mia tenga un par de a?os deber¨¢ restringir las calor¨ªas y practicar mucho deporte, ya que este s¨ªndrome es la causa gen¨¦tica identificada m¨¢s com¨²n de obesidad. ¡°En casa comemos fruta, verdura y pescado cada d¨ªa¡±, cuenta la madre de Anna desde la experiencia. Aparte de la restricci¨®n cal¨®rica tambi¨¦n hay que tener en cuenta la distribuci¨®n de los macronutrientes para mejorar la composici¨®n y peso corporal de estos ni?os, tal y como se desprende de la recomendaci¨®n publicada en 2013 por la investigadora Jennifer Miller de la Universidad de Florida (EE UU).

La tarea que llevan a cabo los padres para controlar el entorno alimenticio de sus hijos es especialmente ardua, ya que despu¨¦s de superar el bajo tono muscular de los primeros a?os de vida los ni?os desarrollan ansiedad por la comida a causa de la falta de saciedad. El origen de esta conducta se encuentra en una disfunci¨®n del hipot¨¢lamo, una zona del cerebro relacionada con el hambre y la saciedad. Por eso tienen la sensaci¨®n de estar ¡°completamente¡± a dieta, se?ala Corripio.

Pol no est¨¢ obeso pero ¡°es duro¡±, dicen sus padres que tienen la nevera como si fuera final de mes para evitar conflictos con la comida. Cada uno tiene su estrategia: ¡°Nosotros cerramos la cocina muy pronto cuando Edu ten¨ªa 9 a?os¡±, cuenta Ripoll que dice que si en casa es complicado fuera es imposible. Su familia se mud¨® a un pueblo de 40 vecinos para mejorar la calidad de vida de su hijo.

En cambio Anna todav¨ªa no ha presentado esta hiperfagia. ¡°De momento no hemos cerrado los armarios, Anna siempre te pide permiso e incluso hay d¨ªas que te dice que no puede comer m¨¢s¡±, cuenta su madre que hace la compra de la semana con ella sin problema. Aunque admite que no puede asegurar lo que pasar¨¢ la semana que viene desde siempre ha velado para que una dieta muy equilibrada sea un h¨¢bito de vida normal en sus hijos.

¡°No poder pasar por delante de un supermercado no es algo de hoy para ma?ana, los padres tienen un papel muy importante¡±, contextualiza Ib¨¢?ez. En su caso, Ripoll admite que si hubiese tenido m¨¢s informaci¨®n hubiese actuado de otra forma delante de las rabietas de su hijo con la comida a partir de los cuatro a?os.

El pr¨®ximo reto

Ahora los m¨¦dicos dudan sobre la efectividad de la hormona de crecimiento en adultos, y ya est¨¢n en marcha los primeros ensayos cl¨ªnicos que muestran buenos resultados en los mayores de edad. Hay investigadores que sospechan que la hormona de crecimiento a dosis muy bajas en adultos supondr¨ªa incluso un beneficio para apaciguar su apetito, pero todav¨ªa no hay evidencia en este sentido, tal y como recuerda la Fundaci¨®n para la Investigaci¨®n de Prader Willi.

Precisamente el pr¨®ximo reto del s¨ªndrome es vencer la obsesi¨®n por la comida. Los padres de los casos m¨¢s j¨®venes se sienten esperanzados y algo alejados de las asociaciones. ¡°No se debe menospreciar el trabajo que han hecho estos padres porque gracias a su lucha hemos conseguido muchas cosas, como el tratamiento con la hormona de crecimiento, pero tenemos necesidades diferentes¡±, reflexiona Esther, que concluye que su hija no est¨¢ enferma, sino que tiene una enfermedad.

Mia ha nacido cuarenta a?os despu¨¦s del primer caso de s¨ªndrome de Prader Willi registrado con el mismo s¨ªndrome en el Hospital de Sabadell. El azar ha vuelto a coincidir consigo mismo, pero la situaci¨®n es muy diferente. ¡°Hemos conseguido modificar la historia natural del s¨ªndrome¡±, asiente Gabau con firmeza.