¡°Un tumor cambia con el tiempo, es como un ser vivo, busca sobrevivir¡±

Cuenta Joan Seoane que muchos de los sistemas que utiliza el c¨¢ncer para conquistar el cuerpo est¨¢n presentes en los mecanismos necesarios para que un embri¨®n se convierta en un ser humano completo. ¡°Tiene que haber una proliferaci¨®n celular masiva [como la que muestran las c¨¦lulas tumorales], angiog¨¦nesis (formaci¨®n de vasos sangu¨ªneos) [como la que utiliza el c¨¢ncer para garantizarse los recursos para crecer desde los vasos sangu¨ªneos] y, adem¨¢s, el embri¨®n tiene prote¨ªnas del padre y tiene que evitar que el sistema inmune de la madre lo ataque como a un cuerpo extra?o igual que lo que pasa en el tumor". El c¨¢ncer utiliza habilidades que sirvieron al embri¨®n para crecer y formarse, y adem¨¢s es tremendamente diverso y cambiante. Por eso, pese a todo el conocimiento acumulado durante las ¨²ltimas d¨¦cadas, en ocasiones el avance m¨¦dico para acabar con sus m¨²ltiples versiones es m¨¢s lento de lo que nos gustar¨ªa.

Seoane es Profesor ICREA especialista en tumores cerebrales y director de Medicina Traslacional del Vall d¡¯Hebron Institute of Oncology (VHIO) de Barcelona. Recientemente particip¨® en el congreso que celebr¨® en Madrid la Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica (ESMO) y comparti¨® alguna de sus ideas para combatir a este enemigo de mil caras que, adem¨¢s, cambia de aspecto cuando se le ataca.

Para empezar, despu¨¦s de reconocer las dificultades para tratar esta enfermedad, se?ala los avances que han permitido enfrentarse con algunas garant¨ªas a un mal del que hace 40 a?os se ignoraba casi todo. ¡°Ahora, gracias a la ciencia y la experimentaci¨®n, sabemos que el c¨¢ncer no es una enfermedad sino centenares. Podemos saber qu¨¦ tiene exactamente cada paciente y despu¨¦s de poner nombres y apellidos a un tumor concreto, empezar a tratarlo con medicina personalizada¡±, asegura.

Un f¨¢rmaco que erradica un tumor tiene que tener un precio superior a uno que aumenta la supervivencia tres meses

Pregunta. Mucha gente no entiende por qu¨¦ es tan dif¨ªcil tratar el c¨¢ncer pese al enorme esfuerzo que dedican cient¨ªficos y m¨¦dicos de todo el mundo.

Respuesta. Cuando me hacen esta pregunta, intento aproximarles al concepto de la complejidad. Cuando hablamos de c¨¢ncer, estamos hablando de centenares de enfermedades. Pero es que, adem¨¢s, cada tumor es diferente y el conjunto de mutaciones del tumor de cada paciente es ¨²nico.

Estamos adquiriendo mutaciones de manera constante y aleatoria, y hay un conjunto de mutaciones que hacen que un tumor se genere. Podemos saber que hay algunas mutaciones que son importantes y otras que no, y sabemos que hay grupos de pacientes que muchas veces tienen la misma mutaci¨®n. Ah¨ª tienes la complejidad de la diversidad de los tumores. Cada paciente tiene que tener su propio tratamiento.

Pero los tumores est¨¢n formados por c¨¦lulas que tambi¨¦n son diferentes. Muchas veces un f¨¢rmaco funciona con unas c¨¦lulas, pero con otras no, porque son diferentes. Muchas veces tienes una respuesta buena a un f¨¢rmaco y luego vuelve a aparecer por la heterogeneidad celular. El tumor es un mosaico de diferentes c¨¦lulas con diferentes sensibilidades al f¨¢rmaco.

El tercer punto es que el tumor cambia con el tiempo, evoluciona, es un como un ser vivo, se adapta, busca sobrevivir. Esto es algo como lo que pasa con el virus del sida, se va adaptando al f¨¢rmaco y se genera resistencia.

En definitiva, cada paciente tiene un tumor diferente con c¨¦lulas que son diferentes entre s¨ª y que adem¨¢s van cambiando. Debido a estos tres fen¨®menos tenemos que conocer las caracter¨ªsticas exactas del tumor del paciente, no te vale con saber que es un tumor cerebral. Tienes que tener un buen f¨¢rmaco contra lo que tiene y saber si el f¨¢rmaco va a actuar contra todas las c¨¦lulas o solo en una fracci¨®n de ellas y adem¨¢s saber c¨®mo van a cambiar las c¨¦lulas del tumor para predecir que f¨¢rmacos vamos a necesitar luego. La complejidad es enorme y por eso nos cuesta mucho avanzar m¨¢s r¨¢pido.

Hay f¨¢rmacos que funcionan, pero solo en un grupo de pacientes muy peque?o

P. Usted afirma que para combatir esta complejidad es muy importante el trabajo en equipo, ?por qu¨¦?

R. Tenemos que estudiar el c¨¢ncer y su complejidad desde todos los ¨¢ngulos posibles desde diferentes disciplinas para encontrar el tal¨®n de Aquiles que nos permita atacarlo. La ¨²nica manera de hacerlo es a trav¨¦s de equipos multidisciplinares. Yo soy especialista en tumor cerebral. Antes te dec¨ªan: esto es un glioblastoma, un tipo tumoral. Se hac¨ªa algo as¨ª como una foto del tumor y se ofrec¨ªa ese diagn¨®stico. Por otro lado, hab¨ªa gente que estudiaba las c¨¦lulas de tumor, su biolog¨ªa, su complejidad, se secuenciaba el tumor e identificaban sus mutaciones que evidenciaban la singularidad del tumor y que en algunos casos podr¨ªan predecir respuesta a f¨¢rmacos. Al integrar toda la informaci¨®n, desde muchas facetas, empezamos a entender c¨®mo es el enemigo, de manera que podemos empezar a dise?ar maneras para destruirlo. De ah¨ª la importancia de los equipos multidisciplinares.

P. Esta secuenciaci¨®n de tumores est¨¢ dando lugar a una gran cantidad de informaci¨®n que a veces es dif¨ªcil de entender. ?Hay formas de dar sentido a toda esta complejidad?

R. Ahora estamos atomizando los tratamientos. Hay f¨¢rmacos que funcionan, pero solo en un grupo de pacientes muy peque?o. Por ejemplo, inhibidores de ALK que solo act¨²an en un tres por ciento de los tumores de pulm¨®n. Es fant¨¢stico para ese tres por ciento, pero te falta el resto. Tambi¨¦n ha habido una revoluci¨®n en los tratamientos basados en el sistema inmune. Eso es algo muy bueno ya que en teor¨ªa el sistema inmune es el mejor de los tratamientos contra algo que va en contra de nuestro propio cuerpo. Ha sido dise?ado durante millones de a?os para luchar contra la variabilidad y el cambio, frente a la evoluci¨®n de virus y bacterias. En su momento pensamos que nos permitir¨ªa matar todo lo que no fuera normal y no fue as¨ª. Volvemos a la vida y la biolog¨ªa. Las maneras a trav¨¦s de cuales el tumor se escapa del sistema inmune son muy variables y los pacientes responden de manera diferente al tratamiento. Y aunque hay poblaciones de pacientes que responden, muchos no. Un 20% de los pacientes con c¨¢ncer de pulm¨®n responden a tratamientos inmunol¨®gicos, pero el 80% no.

Cada paciente tiene un tumor diferente con c¨¦lulas que son diferentes entre s¨ª y que adem¨¢s van cambiando

Tambi¨¦n tenemos el tema de la angiog¨¦nesis (formaci¨®n de nuevos vasos sangu¨ªneos) que plante¨® que no importaba tanto c¨®mo es el tumor o su variabilidad si podemos ir a cortarle el suministro de nutrientes que le permite desarrollarse. Pero esa manera de suministrar nutrientes tambi¨¦n es variable.

Ahora se habla del metabolismo, de que el c¨¢ncer necesita un metabolismo muy acelerado. ?Podemos actuar sobre el metabolismo, sobre esa diferencia entre el tumor y una c¨¦lula normal? Pero otra vez tenemos esa variabilidad.

Hay gente que est¨¢ intentando hacer lo que nosotros llamamos medicina de sistemas para intentar estructurar esa complejidad e intentar ver si hay alg¨²n factor com¨²n que nos permita mejorar el tratamiento, pero hoy en d¨ªa no es as¨ª.

P. ?La inteligencia artificial puede ayudar a los m¨¦dicos a tener mejores diagn¨®sticos?

R. Con el an¨¢lisis al detalle de los tumores, generamos una cantidad de datos espectacular. Estamos secuenciando los 3.000 millones de pares de bases que tenemos todos, en cada tumor y cada paciente. Tenemos muchos datos (¡°big data¡±) y queremos entender qu¨¦ es relevante de esos datos e intentar asociarlos con experiencias previas, con el resultado de muchos ensayos cl¨ªnicos. Ahora hay una gran necesidad de estudio bioinform¨¢tico de bases de datos. Dentro de ese concepto, aunque yo creo que todav¨ªa estamos un poco lejos, est¨¢ lo que puede aportar la inteligencia artificial.

En un futuro se podr¨ªa hacer la caracterizaci¨®n de un paciente y con la integraci¨®n de todos los datos del paciente y los resultados de respuesta a tratamientos de todos los pacientes anteriores podremos predecir la respuesta a un tratamiento que se hab¨ªa probado anteriormente con ¨¦xito en un caso parecido. Tambi¨¦n se podr¨ªan predecir los mecanismos de resistencia y proponer una combinaci¨®n de f¨¢rmacos para prevenir esa resistencia. En eso hay mucho futuro y necesitamos profesionales en ese ¨¢mbito. Volvemos a la idea de equipo multidisciplinar. Buscamos cada vez m¨¢s matem¨¢ticos, inform¨¢ticos, bioinform¨¢ticos para ayudarnos con todo esto.

P. ?C¨®mo ve el uso de terapias alternativas? ?Cree que es un problema que se utilicen?

R. Es un problema real y muy reprobable. Muchos pacientes est¨¢n desesperados, necesitan confiar en algo y hay gente que de forma poco rigurosa ofrece tratamientos que no est¨¢n probados. Me parece muy mal y llega al fraude en algunos casos. Habr¨ªa que erradicarlo. Los f¨¢rmacos que hoy en d¨ªa funcionan se han generado a trav¨¦s de la investigaci¨®n cient¨ªfica. Solo hay una manera de encontrar buenos tratamientos: ciencia, rigor cient¨ªfico, experimentaci¨®n, ensayo cl¨ªnico.

P. Con esos f¨¢rmacos que funcionan cada vez mejor, tambi¨¦n est¨¢ surgiendo el problema de que pueden resultar demasiado caros y hacer el sistema insostenible. ?Qu¨¦ se puede hacer?

R. Es un problema grave. Es evidente que los precios son muy elevados y si vamos a tener que hacer una medicina de precisi¨®n personalizada, necesitaremos muchos f¨¢rmacos para poder tratar a una poblaci¨®n de pacientes. Si encima consideramos el concepto de la resistencia, es posible que necesitemos combinaciones de f¨¢rmacos, porque la probabilidad de que un tumor sea resistente a dos o tres f¨¢rmacos es mucho menor que a uno. Combinar f¨¢rmacos individualizados es muy caro.

Los precios son muy elevados, como dec¨ªa, pero la investigaci¨®n que da lugar a esos descubrimientos es cara. Creo que aqu¨ª todos tenemos que ponernos de acuerdo y analizar bien c¨®mo se puede arreglar el problema. Una de las cosas que estamos hablando en los congresos es hacer que el precio sea dependiente del beneficio del f¨¢rmaco. Si tienes un f¨¢rmaco que erradica un tumor o te permite un aumento de la supervivencia de m¨¢s de cinco a?os, ese f¨¢rmaco tiene que tener un precio superior a uno que la aumenta tres meses. Son temas muy dif¨ªciles que tambi¨¦n entran en el terreno de la ¨¦tica. Un f¨¢rmaco muy caro que solo aumenta la supervivencia un mes vale la pena o no? Podemos hablar como sociedad o como individuo que tiene el tumor. Son temas muy complejos y que se tendr¨¢n que discutir, porque podemos llegar a una situaci¨®n insostenible.