?Cu¨¢ndo una terapia experimental es lo suficientemente segura?

Cualquier terapia experimental que pretenda usarse regularmente en personas debe pasar obligatoriamente por una serie de fases precl¨ªnicas, de dise?o y validaci¨®n en modelos celulares y animales, en los laboratorios de investigaci¨®n, seguidas de las correspondientes fases cl¨ªnicas de los ensayos, en hospitales, para verificar su seguridad y eficacia. El desarrollo de una terapia recapitula los cuatro principios fundamentales de la bio¨¦tica: beneficencia (hacer el bien), no maleficencia (no hacer el mal), autonom¨ªa (tener en cuenta la libertad individual, a trav¨¦s de la obtenci¨®n del consentimiento informado del paciente) y justicia (cualquier persona debe poder beneficiarse de la terapia). Estos fundamentos ¨¦ticos tambi¨¦n est¨¢n recogidos de alguna forma en el juramento hipocr¨¢tico en Medicina.

Tendemos a pensar que una buena terapia es aquella que es m¨¢s eficaz pero, en realidad, cualquier terapia antes de ser eficaz debe ser, sobre todo, segura. No debe agravar el estado del paciente a tratar ni causarle alteraciones adicionales a su salud. La mayor¨ªa de ensayos precl¨ªnicos y las primeras fases de los ensayos cl¨ªnicos precisamente tienen por cometido garantizar la seguridad, la no toxicidad de la terapia, con el objeto de maximizar los beneficios, minimizando sus riesgos asociados.

Naturalmente, la excepci¨®n a todo lo anterior es el uso compasivo de terapias experimentales, cuando el deterioro de la salud del paciente es irreversible y no existen tratamientos que puedan detener el previsible fatal desenlace. Estos son casos excepcionales que deben autorizarse como tales por la Agencia Espa?ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y por el correspondiente Comit¨¦ de ?tica de Investigaci¨®n con medicamentos (CEIm) del hospital, encargados de velar por la salud y la seguridad de los pacientes, tras evaluar los casos de forma individual e independiente. Por supuesto, la AEMPS y los CEIm tambi¨¦n deben autorizar el resto de ensayos cl¨ªnicos con terapias experimentales no compasivas.

La l¨®gica presi¨®n de los pacientes, naturalmente interesados en que se prueben y aprueben las terapias cuanto antes, debe gestionarse cuidadosamente

Creo que es importante recordar estas obviedades estos d¨ªas en los que posibles terapias experimentales aparecen regularmente en los medios de comunicaci¨®n. A finales de noviembre conocimos el posible primer caso de edici¨®n gen¨¦tica en embriones humanos, implantados y aparentemente gestados a t¨¦rmino, con objeto de obtener ni?os inmunes a la infecci¨®n por el virus VIH del sida. Este experimento, que parece haberse realizado en China, en realidad no habr¨¢ obtenido el fin deseado, sino que habr¨¢ trasladado a las ni?as gemelas una variabilidad gen¨¦tica y una serie de riesgos innecesarios para su salud que determinar¨¢n la supervisi¨®n m¨¦dica el resto de sus vidas. Hay que decirlo claramente: no es seguro inactivar el gen CCR5 en embriones mediante edici¨®n gen¨¦tica para garantizar que el beb¨¦ resultante no pueda ser infectado por el virus VIH. Ni es recomendable ni es necesario ni es la mejor opci¨®n m¨¦dica para poder tener un hijo libre de virus a partir de padres portadores del mismo. Existen otras alternativas m¨¦dicas v¨¢lidas, mucho menos arriesgadas.

Casi simult¨¢neamente al caso anterior hemos conocido una nueva terapia experimental para tratar pacientes con amaurosis cong¨¦nita de Leber de tipo 10, causada por mutaciones en el gen CEP290. Esta terapia innovadora, basada en la edici¨®n gen¨¦tica mediante CRISPR, se usar¨¢ de forma experimental en uno de los dos ojos de un n¨²mero limitado de pacientes con esta enfermedad degenerativa, que es la causa m¨¢s com¨²n de ceguera cong¨¦nita infantil. Pero tampoco es todav¨ªa del todo segura. El procedimiento de edici¨®n puede provocar mutaciones adicionales a las que se pretenden corregir, o dejar el gen intacto o, en un porcentaje limitado de c¨¦lulas de la retina, llevar a cabo la correcci¨®n gen¨¦tica esperada. Por otra parte, el ojo es un ¨®rgano privilegiado, relativamente aislado del resto del cuerpo, por lo que las proyectadas inyecciones subretinales no deber¨ªan producir alteraciones m¨¢s all¨¢ del propio ojo.

La l¨®gica presi¨®n de los pacientes, naturalmente interesados en que se prueben y aprueben las terapias cuanto antes, debe gestionarse cuidadosamente. Por eso los pacientes no deben decidir la activaci¨®n de una terapia, por m¨¢s deseo que tengan de ser voluntarios, aunque siempre decidir¨¢n si aceptan o no el tratamiento, una vez autorizado. Son la AEMPS y el CEIm quienes deber¨¢n valorar todos los aspectos y posibles consecuencias de una nueva terapia, antes de autorizarla.

Evidentemente siempre tiene que haber una primera vez. Y es posible que en los primeros pacientes tratados el riesgo asumido sea mucho mayor. Pero deber¨ªamos retener el concepto de seguridad como el director de todo el proceso, solamente esquivable en situaciones muy excepcionales. Por ejemplo, cuando hay riesgo de muerte y no existan alternativas, y siempre y cuando se apruebe el uso compasivo de la terapia por las autoridades competentes.

Llu¨ªs Montoliu es investigador del Centro Nacional de Biotecnolog¨ªa (CNB-CSIC) y del Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER-ISCIII).